मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८

नेपाल राजपत्रमा प्रकाशित मिति
२०५८।१०।२२

मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा ३४ ले दिएको अधिकार प्रयोग गरी नेपाल सरकारले देहायका नियमहरू बनाएको छ ।

(१) यी नियमहरूको नाम “मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८” रहेको छ ।

(२) यो नियमावली मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ प्रारम्भ भएको मितिदेखि प्रारम्भ हुनेछ ।

विषय वा प्रसंगले अर्को अर्थ नलागेमा यस नियमावलीमाः–

(क) “ऐन” भन्नाले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ सम्झनु पर्छ ।

(ख) “मृगौला” भन्नाले मानव शरीरको मृगौला सम्झनु पर्छ ।

(१) ऐनको दफा ४ बमोजिम मृगौला प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउन चाहने स्वास्थ्य संस्थाले तत्सम्बन्धी काम गर्ने अनुमतिपत्रको लागि अनुसूची–१ बमोजिमको दस्तुर सहित अनुसूची–२ बमोजिमको ढाँचामा समिति समक्ष दरखास्त दिनु पर्नेछ ।

(२) उपनियम (१) बमोजिम दरखास्त परेपछि त्यस्तो दरखास्त दिने स्वास्थ्य  संस्थामा अनुसूची–३ बमोजिमको भौतिक साधन, जनशक्ति तथा अन्य आवश्यक सुविधाको वन्दोवस्त भए नभएको र त्यस्ता जनशक्तिले अनुसूची–४ र ५ बमोजिमको योग्यता प्राप्त गरे नगरेको सम्बन्धमा समितिले आवश्यक जाँचबुझ गर्नेछ र त्यसरी जाँचबुझ गर्दा सो बमोजिम भएको देखिएमा समितिले त्यस्तो स्वास्थ्य संस्थालाई अनुसूची–६ बमोजिमको ढाँचामा मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्र प्रदान गर्नेछ ।

(१) ऐनको दफा ७ को प्रयोजनको लागि मृगौला प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउन चाहने चिकित्सकले व्यक्तिगत इजाजतपत्रको लागि अनुसूची–१ बमोजिमको दस्तुर तथा अनुसूची–४ बमोजिमको योग्यताको प्रमाणपत्रको प्रमाणित प्रतिलिपि समेत संलग्न गरी अनुसूची–७ बमोजिमको ढाँचामा समिति समक्ष दरखास्त दिनु पर्नेछ ।

(२) उपनियम (१) बमोजिम दरखास्त परेपछि समितिले आवश्यक जाँचबुझ गर्दा त्यस्तो चिकित्सकले अनुसूची–४ बमोजिमको योग्यता प्राप्त गरेको देखिएमा दरखास्तवाला चिकित्सकलाई ऐनको दफा ८ को प्रयोजनको लागि अनुसूची–८ बमोजिमको ढाँचामा मृगौला प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउने व्यक्तिगत इजाजतपत्र प्रदान गर्नेछ ।

(१) अनुमतिपत्र प्राप्त संस्थाले ऐनको दफा ९ को उपदफा (१) बमोजिम तोकिएको अनुमतिपत्रको अवधि समाप्त हुनुभन्दा कम्तीमा पैंतीस दिन अगावै अनुमतिपत्र नवीकरणको लागि नियम ३ को उपनियम (१) बमोजिम तोकिएको दस्तुरको पचास प्रतिशत रकम संलग्न गरी अनुसूची–९ बमोजिमको ढाँचामा अनुमतिपत्र नवीकरणको लागि समिति समक्ष दरखास्त दिनु पर्नेछ ।

(२) उपनियम (१) बमोजिम दरखास्त परेपछि सम्बन्धित स्वास्थ्य संस्थाले अनुसूची–३ मा उल्लेख भए बमोजिमको भौतिक साधन, जनशक्ति तथा अन्य आवश्यक सेवा तथा सुविधाहरू नियमित रुपमा बन्दोबस्त गर्दै आएको र ऐनको दफा २९ बमोजिम समय–समयमा दिएको आदेश तथा निर्देशनहरू पालना गरेको पाईएमा समितिले त्यस्तो स्वास्थ्य संस्थाले पाएको मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन अनुमतिपत्रको नवीकरण गरी अनुसूची–१० बमोजिमको ढाँचाको प्रमाणपत्र दिनेछ ।

ऐनको दफा १६ को उपदफा (१) को खण्ड (क) को प्रयोजनको लागि मस्तिष्क मृत्यु (ब्रेन डेथ) भन्नाले कुनै व्यक्तिको मस्तिष्क (मस्तिष्क स्टेम समेत) को ग्रहण गर्ने (रिसेप्टिभ) र प्रतिक्रिया दिने (रेस्पोन्सिभ) क्रियाकलाप पुनः कार्यावस्थामा ल्याउन नसकिने गरी रोकिनुको साथै आँखाको गेडीको गति (आई मुभमेन्ट), कर्नियाको प्रतिक्रिया (कर्नियल रिफ्लेक्शन), निल्न सक्ने क्षमता (स्वालोइङ्ग) र गतिशीलता (मोटर एक्टीभिटी) समेत रोकिएको अवस्था सम्झनु पर्छ ।

ऐनको देहायको दफाको प्रयोजनको लागि सम्बन्धित चिकित्सकले प्रमाणित गरिदिने कागजातको ढाँचा देहाय बमोजिमको हुनेछः–

(क) दफा १५ को उपदफा (१) को खण्ड (क) को प्रयोजनको लागि अनुसूची–११ बमोजिमको,

(ख) दफा १५ को उपदफा (१) को खण्ड (घ) को प्रयोजनको लागि अनुसूची–१२ बमोजिमको ।

देहाय बमोजिमको मञ्जुरीनामाको ढाँचा देहाय बमोजिमको हुनेछः–

(क) दफा १५ को उपदफा (१) को खण्ड (ख) को प्रयोजनको लागि अनुसूची–१३ बमोजिमको,

(ख) ऐनको दफा १६ को उपदफा (१) को खण्ड (ख) को प्रयोजनको लागि अनुसूची– १४ बमोजिमको,

(ग) खण्ड (ख) बमोजिम मञ्जुरीनामा दिने दाताको मृत्यु पश्चात् निजको शरीरबाट मृगौला झिक्न निजको नजिकको नातेदारले दिने मञ्जुरीनामा अनुसूची–१५ बमोजिमको,

(घ) दफा १९ को उपदफा (१) को प्रयोजनको लागि अनुसूची–१६ बमोजिमको ।

अनुमतिपत्र प्राप्त स्वास्थ्य संस्थाले मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने क्रममा नियम ७ र ८ बमोजिम प्राप्त हुन आएको कागजातको एक प्रति प्रत्येक पटक त्यस्तो सेवा सम्पन्न गरेको मितिले सात दिनभित्र समिति समक्ष पेश गर्नु पर्नेछ ।

ऐनको दफा २७ को उपदफा (२) को प्रयोजनको लागि समितिलाई अधिकारी तोकिएको छ ।

(१) समितिको बैठकमा भाग लिए बापत समितिका अध्यक्ष, सदस्य तथा पर्यवेक्षकले अनुसूची–१७ मा उल्लेख भए बमोजिमको बैठक भत्ता पाउनेछन् ।

एेनको दफा २९ को प्रयोजनको लागि समितिले अावश्यक निर्देशिका बनाउन सक्नेछ ।

नेपाल सरकारले नेपाल राजपत्रमा सूचना प्रकाशन गरी यस नियमावलीको अनुसूचीमा आवश्यकता अनुसार थपघट वा हेरफेर गर्न सक्नेछ ।

अनुसूची–१

(नियम ३ को उपनियम (१) र नियम ४ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अनुमतिपत्र र व्यक्तिगत इजाजतपत्र दस्तुर

(क) मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्रको लागि दश हजार रुपैयाँ,

(ख) व्यक्तिगत इजाजतपत्रको लागि एक हजार रुपैयाँ ।

अनुसूची–२
(नियम ३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्रको लागि दिईने दरखास्त

श्री अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति,

काठमाडौं ।

विषयः– अनुमतिपत्र उपलब्ध गराउने बारे ।

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्नको लागि अनुमतिपत्र आवश्यक परेकोले आवश्यक दस्तुर सहित देहायको विवरण खोली ऐनको दफा ४ र नियमावलीको नियम ३ को उपनियम (१) बमोजिम यो दरखास्त दिइएको छ । दरखास्त दिने स्वास्थ्य संस्थाको,–

नामः–…………………………………
ठेगानाः–………………………………
स्वास्थ्य संस्था दर्ता प्रमाणपत्र जारी गर्ने कार्यालयः–…………………………….
दर्ता नंः–…………………………………
दर्ता मितिः–…………………………………

स्वास्थ्य संस्थाको नवीकरण गराउनु पर्ने भए म्याद समाप्त हुने मितिः–……………………

अङ्ग प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउनको लागि यस स्वास्थ्य संस्थासँग विद्यमान रहेका भौतिक साधन, जनशक्ति तथा अन्य आवश्यक सेवा तथा सुविधाको विवरण यसैसाथ संलग्न गरिएकोछ । माथि उल्लिखित बेहोरा र यसैसाथ संलग्न विवरण ठीक साँचो छ, झुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

स्वास्थ्य संस्थाको छाप

स्वास्थ्य संस्थाको तर्फबाट दरखास्त दिने व्यक्तिको,–
नामः–……………………………
दस्तखतः–……………………….
दर्जाः–……………………………
मितिः–……………………………

अनुसूची–३
(नियम ३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

स्वास्थ्य संस्थाले बन्दोबस्त गर्नु पर्ने भौतिक साधन, जनशक्ति तथा अन्य आवश्यक सेवा तथा सुविधा

(क) भौतिक साधन

(१) रिर्भस अस्मोसीस लगायत चालू अवस्थाको हेमोडायलाइसीस मेशीन, (कम्तीमा दुईवटा)
(२) एनेस्थेसियासँग सम्बन्धित आवश्यक औजार तथा उपकरण,
(३) मृगौला प्रत्यारोपणको लागि दाता र ग्रहण गर्ने दुवै व्यक्तिको एकै समयमा अप्रेशन गर्न आवश्यक औजार तथा उपकरण,
(४) भेन्टीलेटर, (कम्तीमा दुईवटा)
(५) मनीटर, (कम्तीमा दुईवटा)
(६) अत्याधिक संक्रमणशील बिरामीको लागि चालू अवस्थाको हेमोडायलाइसीस मेशीन र
(७) कलरडप्लर ।

(ख) जनशक्ति संख्या

(१) नेफ्रोलोजिष्ट कम्तीमा एकजना
(२) मृगौला प्रत्यारोपण शल्य कम्तीमा एकजना
(३) एनेस्थेसियोलोजिष्ट कम्तीमा दुईजना
(४) रेडियोलोजिष्ट कम्तीमा एकजना
(५) प्याथोलोजिष्ट कम्तीमा एकजना
(६) कार्डियोलोजिष्ट, न्यूरोलोजिष्ट, साईकियाट्रिष्ट र डेण्टल शल्य सेवा,

(ग) अन्य आवश्यक सेवा तथा सुविधा

(१) सुविधा सम्पन्न हेमोडायलासीस यूनिट,
(२) सुविधा सम्पन्न सर्जिकल इन्टेन्सीभ केयर यूनिट,
(३) सुविधा सम्पन्न प्याथोलोजी ल्याब, (यूरीया, क्रियाटिनिन, इलेक्ट्रोलाईटको व्यवस्था सहितको चौबीसै घण्टा सेवा)
(४) सुविधा सम्पन्न अप्रेशन थिएटर,
(५) सुविधा सम्पन्न पोष्ट अपरेटिभ वार्ड,
(६) सुविधा सम्पन्न एच.एल.ए. (हयूमन ल्यूकोसाइट इन्टिजेन) ल्याब
(७) ब्लड ग्यास एनालाइसिस सेवा ।

द्रष्टव्यः खण्ड (क) को उपखण्ड (६) र (७) बमोजिमको भौतिक साधन, खण्ड (ख) को उपखण्ड (६) बमोजिमको जनशक्ति र खण्ड (ग) को उपखण्ड (६) र (७) बमोजिमका सेवा तथा सुविधा सम्बन्धित स्वास्थ्य संस्थामा नरहे तापनि आवश्यक परेमा जुनसुकै समयमा पनि त्यस्ता भौतिक साधन, जनशक्ति र सेवा तथा सुविधा अन्य कुनै स्वास्थ्य संस्था वा विशेषज्ञ मार्फत उपलब्ध हुन सक्ने गरी त्यस्तो स्वास्थ्य संस्था वा विशेषज्ञसँग सम्झौता गरेको सम्झौतापत्र पेश गरे पनि हुनेछ ।

अनुसूची–४
(नियम ३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउन व्यक्तिगत इजाजत प्राप्त गर्न चिकित्सकको योग्यता तथा अनुभव

ऐनको दफा ८ र नियम ४ को उपनियम (१) को प्रयोजनको लागि मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्न चाहने चिकित्सकले व्यक्तिगत इजाजतपत्र लिनको लागि देहाय बमोजिमको योग्यता हासिल गरेको हुनु पर्नेछः–

(क) सर्जन– मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट मृगौला प्रत्यारोपण सम्बन्धी विषयमा कम्तीमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरेको वा न्यूरोलोजी वा जनरल सर्जरीमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी सम्बन्धित विषयमा निरन्तर दुई वर्षको कार्यानुभव प्राप्त गरी मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट मृगौला प्रत्यारोपण सम्बन्धी विषयमा कम्तीमा छ महिनाको तालीम प्राप्त गरेको ।

(ख) नेफ्रोलोजिष्ट – मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट नेफ्रोलोजीमा कम्तीमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरेको वा इन्टरनल मेडिसिनमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी नेफ्रोलोजीमा स्नातक (डिप्लोमा) को उपाधि हासिल गरेको वा इन्टरनल मेडिसिनमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी नेफ्रोलोजीमा कम्तीमा निरन्तर दुई वर्षको कार्य अनुभव हासिल गरी मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट मृगौला प्रत्यारोपण सम्बन्धी विषयमा कम्तीमा छ महिनाको तालीम प्राप्त गरेको ।

अनुसूची–५
(नियम ३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउने स्वास्थ्य संस्थामा रहने अन्य चिकित्सकको आवश्यक योग्यता तथा अनुभव

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने स्वास्थ्य संस्थामा रहने अन्य चिकित्सकको योग्यता देहाय बमोजिम तोकिएको छः–

(क) एनेस्थेसियोलोजिष्ट– मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट एनेस्थेसिया विषयमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी एनेस्थेसिया सम्बन्धी कार्यमा केन्द्रीयस्तरको अस्पताल वा प्रचलित कानून बमोजिम संस्थापित स्वास्थ्य संस्था, प्रतिष्ठान वा त्यस्तै प्रकृतिको अन्य स्वास्थ्य संस्थामा कम्तीमा निरन्तर छ महिनाको कार्य अनुभव हासिल गरको ।

वा मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट एनेस्थेसिया विषयमा स्नातक (डिप्लोमा) उपाधि हासिल गरी सो सम्बन्धी कार्यमा कम्तीमा निरन्तर एक वर्षको कार्य अनुभव प्राप्त गरेको ।

(ख) रेडियोलोजिष्ट– मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट रेडियोलोजी विषयमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी रेडियोलोजी सम्बन्धी कार्यमा केन्द्रीयस्तरको अस्पताल वा प्रचलित कानून बमोजिम संस्थापित स्वास्थ्य संस्था, प्रतिष्ठान वा त्यस्तै प्रकृतिको अन्य स्वास्थ्य संस्थामा कम्तीमा निरन्तर छ महिनाको कार्य अनुभव हासिल गरेको ।

वा मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट रेडियोलोजी विषयमा स्नातक (डिप्लोमा) उपाधि हासिल गरी सो सम्बन्धी कार्यमा कम्तीमा निरन्तर एक वर्षको कार्य अनुभव प्राप्त गरेको ।

(ग) प्याथोलोजिष्ट – मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट प्याथोलोजी विषयमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी प्याथोलोजी सम्बन्धी कार्यमा केन्द्रीयस्तरको अस्पताल वा प्रचलित कानून बमोजिम संस्थापित स्वास्थ्य संस्था, प्रतिष्ठान वा त्यस्तै प्रकृतिको अन्य स्वास्थ्य संस्थामा कम्तीमा निरन्तर छ महिनाको कार्य अनुभव हासिल गरेको ।

वा मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट प्याथोलोजी विषयमा स्नातक (डिप्लोमा) उपाधि हासिल गरी सो सम्बन्धी कार्यमा कम्तीमा निरन्तर एक वर्षको कार्य अनुभव प्राप्त गरेको ।

अनुसूची–६
(नियम ३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति, काठमाण्डौ

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्र

श्री ……………………….
……………………………

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्रको लागि मिति ………………. मा त्यस संस्थाबाट दिइएको दरखास्त उपर आवश्यक जाँचबुझ गरी अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समितिको बैठकमा पेश हुँदा त्यस संस्थालाई मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्र दिने मिति …………………… मा निर्णय भएकोले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा ५ को उपदफा (१) र मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ३ को उपनियम (२) बमोजिम यो अनुमतिपत्र दिइएकोछ ।

यो अनुमतिपत्र दुई वर्षसम्म बहाल रहनेछ ।

अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको,–
नामः ………………………….
दस्तखतः ………………………
मितिः ………………………….
दर्जाः सदस्य–सचिव
अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति

अनुसूची–८
(नियम ४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति, काठमाडौं

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउने व्यक्तिगत ईजाजतपत्र

श्री ……………………….
……………………….

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउने व्यक्तिगत ईजाजतपत्रको लागि मिति ………………. मा तपार्इँले दिनु भएको दरखास्त उपर आवश्यक जाँचबुझ गरी अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समितिको बैठकमा पेश हँुदा तपार्इँलाई मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने व्यक्तिगत ईजाजतपत्र दिने मिति ……………… मा निर्णय भएकोले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा ८ र मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ४ को उपनियम (२) बमोजिम यो व्यक्तिगत इजाजतपत्र दिईएको छ ।

व्यक्तिगत इजाजतपत्र दिने अधिकारीको,–
नामः– ……………………….
दस्तखतः– ……………………….
मितिः– ……………………….
दर्जाः–सदस्य–सचिव

अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति

अनुसूची–९
(नियम ५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अनुमतिपत्र नवीकरणको लागि दिईने दरखास्त

श्री अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति,काठमाडौं ।

विषयः– अनुमतिपत्र नवीकरण गरी पाउँ ।

त्यस समितिबाट प्रदान गरिएको मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्र नवीकरण गर्न आवश्यक परेकोले आवश्यक दस्तुर सहित मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा ९ को उपदफा (२) र मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ५ को उपनियम (१) बमोजिम यो दरखास्त दिएको छु ।

स्वास्थ्य संस्थाको छाप

स्वास्थ्य संस्थाको तर्फबाट दरखास्त दिने व्यक्तिको,–
नामः– ……………………..
दस्तखतः– ………………….
दर्जाः– ……………………..
मितिः– …………………….

अनुसूची–१०
(नियम ५ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति, काठमाडौं

अनुमतिपत्र नवीरकण गरेको प्रमाणपत्र

श्री …………………………
………………………….

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्रको नवीकरणको लागि मिति ………………………… मा त्यस संस्थाले दिएको दरखास्त अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समितिको मिति …………………. को बैठकमा पेश हँुदा त्यस संस्थाको नाउँमा जारी भएको मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्र मिति ………….. देखि मिति ………….. सम्मको लागि नवीकरण गर्ने निर्णय भएकोले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा ९ को उपदफा (३) र मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ५ को उपनियम (२) बमोजिम यो प्रमाणपत्र दिईएकोछ ।

अनुमतिपत्र नवीकरण गर्ने अधिकारीको,–

नामः– ……………………….
दस्तखतः– ……………………
मितिः– ……………………….
दर्जाः–  सदस्य–सचिव
अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति

अनुसूची–११
(नियम ७ को खण्ड (क) सँग सम्बन्धित)

अङ्ग प्रत्यारोपण गर्न आवश्यक भएको भनी  चिकित्सकले प्रमाणित गरिदिने व्यहोरा

……………………. बस्ने वर्ष ….. को श्री ………………………………………………. ( बिरामीको नाम) को स्वास्थ्य परीक्षण गर्दा निजको शरीरमा रहेका दुवै मृगौला काम नलाग्ने गरी नासिएका छन् र निजको जीवन रक्षाको लागि निजको शरीरमा रहेका नासिएका मृगौलाको सट्टा एउटा मृगौला प्रत्यारोपण गर्न आवश्यक छ भनी मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १५ को उपदफा (१) को खण्ड (क) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ७ को खण्ड (क) बमोजिम प्रमाणित गर्दछौं ।

प्रमाणित गर्ने नेफ्रोलोजिष्टको,–
१. पूरा नाम र थरः–
दस्तखतः–
मितिः–

नेपाल मेडिकल काउन्सिलको रजिष्ट्रेशन नंः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको नामः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको छापः–

२. पूरा नाम र थरः–
दस्तखतः–
मितिः–
नेपाल मेडिकल काउन्सिलको रजिष्ट्रेशन नंः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको नामः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको छापः–

अनुसूची–१२
(नियम ७ को खण्ड (ख) सँग सम्बन्धित)

मृगौला दातालाई शारीरिक असर नपर्ने भनी सम्बन्धित चिकित्सकले प्रमाणित गरिदिने व्यहोरा

…………………… बस्ने वर्ष ….. को श्री ………………………………………………. (बिरामीको नाम) को स्वास्थ्य परीक्षण गर्दा निजको शरीरमा रहेका दुवै मृगौला काम नलाग्ने गरी नासिएका छन् र निजको जीवन रक्षाको लागि निजको शरीरमा रहेको नासिएका मृगौलाको सट्टा एउटा मृगौला प्रत्यारोपण गर्न आवश्यक छ भनी नेफ्रोलोजिष्ट चिकित्सक श्री ………………………….. र श्री …………………………. ले मिति ……………….. मा प्रमाणित गरिदिनु भए अनुसार निज बिरामीको शरीरमा मृगौला प्रत्यारोपण गर्नको लागि ……………………… बस्ने वर्ष ….. को श्री ……………………………. (दाताको नाम) ले आफ्नो शरीरमा रहेका जोडी मृगौलामध्ये एउटा मृगौला झिकी निज बिरामीको शरीरमा प्रत्यारोपण गर्न मिति ……………………… मा मञ्जुरीनामा दिनु भएको र त्यसरी दिनु भएको मञ्जुरीनामा अनुसार निज दाताको शरीरको एउटा मृगौला झिकेको कारणले मात्र निज दाताको तत्कालै मृत्यु नहुने र निज स्थायीरुपबाट अशक्त वा अपाङ्ग नहुने भनी मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १५ को उपदफा (१) को खण्ड (घ) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ७ को खण्ड (ख) बमोजिम प्रमाणित गर्दछौं ।

१. प्रमाणित गर्ने नेफ्रोलोजिष्टको,–
पूरा नाम र थरः–
दस्तखतः–
मितिः–

नेपाल मेडिकल काउन्सिलको रजिष्ट्रेशन नंः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको नामः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको छापः–

२. प्रमाणित गर्ने शल्य चिकित्सकको,–
पूरा नाम थरः–
दस्तखतः–
मितिः–

नेपाल मेडिकल काउन्सिलको रजिष्ट्रेशन नंः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको नामः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको छापः–

अनुसूची–१३
(नियम ८ को खण्ड (क) सँग सम्बन्धित)

जीवित व्यक्तिले मृगौला दान गर्दा दिईने मञ्जुरीनामा

     मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १५ को प्रयोजनको लागि मेरो शरीरबाट एउटा मृगौला झिकी तपसिलमा लेखिएका मेरो नजिकको …….. नाताको नातेदारको शरीरमा प्रत्यारोपण गर्न म मेरो नजिकको ……….. नाताको नातेदारको समेत मञ्जुरी तथा सहमति भएकोले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १५ को उपदफा (१) को खण्ड (ख) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ८ को खण्ड (क) बमोजिम यो मञ्जुरीनामा लेखी दिएको छु ।

तपसिल

मृगौला दान दिने व्यक्तिको,–                                                                               मृगौला ग्रहण गर्ने व्यक्तिको,–
नामः–                                                                                                                 नामः–
बाजेको नामः–                                                                                                    बाजेको नामः–
बाबुको नामः–                                                                                                    बाबुको नामः–
विवाहित भए    पति वा पत्नीको नामः–                                                                 विवाहित भए पति वा पत्नीको नामः–
उमेरः–                                                                                                               उमेरः–
ठेगानाः–                                                                                                             ठेगानाः–
दस्तखतः–

हालसालै खिचेको  दुवै                                                                                             दुवैहालसालै खिचेको दुवै
कान देखिने पासपोर्ट                                                                                                कान देखिने पासपोर्ट
साईजको फोटो यहाँ    टाँस्ने                                                                                     साईजको फोटो यहाँ   टाँस्ने

ल्याप्चेः–

दायाँ                        बायाँ

मृगौला दान दिने व्यक्तिको नजिकको नातेदारको,–

(क) नामः–
उमेरः–
ठेगानाः–
नाताः–
दस्तखतः–

ल्याप्चेः–

दायाँ          बायाँ

(ख) नामः–

उमेरः–
ठेगानाः–
नाताः–
दस्तखतः–
ल्याप्चेः–
दायाँ           बायाँ

अनुसूची–१४
(नियम ८ को खण्ड (ख) सँग सम्बन्धित)

मृत्यु पश्चात् मृगौला दान दिन चाहने व्यक्तिले लेखिदिने मञ्जुरीनामा

मेरो मृत्यु पश्चात् मेरो शरीरबाट मृगौला झिकी मृगौला आवश्यक भएको जुनसुकै बिरामी व्यक्तिको शरीरमा प्रत्यारोपण गर्न मेरो मञ्जुरी भएकोले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण ( नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १६ को उपदफा (१) को खण्ड (ख) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ८ को खण्ड (ख) बमोजिम जानी बुझी स्वेच्छाले यो मञ्जुरीनामा लेखी दिएको छु ।

मृत्यु पश्चात् मृगौला दान दिने व्यक्तिको,–

नामः–
दस्तखतः–
बाजेको नामः–
बाबुको नामः–
विवाहित भए पति वा पत्नीको नामः–
उमेरः–
ठेगानाः–
मितिः–

ल्याप्चेः–

        दायाँ                बायाँ

अनुसूची–१५
(नियम ८ को खण्ड (ग) सँग सम्बन्धित)

मृत्यु पश्चात् दान दिएको मृगौला झिक्न मृतकको नजिकको नातेदारले लेखी दिने मञ्जुरीनामा

श्री ………………………
…………………………..

मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १४ को प्रयोजनको लागि मृत्यु पश्चात् शरीरबाट मृगौला झिकी जो कोहीको शरीरमा प्रत्यारोपण गर्न मेरो÷हाम्रो नजिकको नातेदार मृतक ……………….. ले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १६ को उपदफा (१) को खण्ड (ख) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ८ को खण्ड (ख) बमोजिम जानी बुझी स्वेच्छाले मिति ……………… मा मञ्जुरीनामा लेखी दिएको र हाल निजको मृत्यु भएकोले मृतकको ईच्छा बमोजिम निजको शरीरबाट प्रत्यारोपण गर्न म÷हामी तपसिलका नजिकको नातेदारको सहमति भएकोले मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ८ को खण्ड (ग) बमोजिम यो मञ्जुरीनामा लेखिदिएको छु/छौं ।

तपसिल

मृतकको मृगौला दान गर्न मञ्जुरी दिने नजिकको नातेदारको,–

(क)                                                                                                                                      (ख)

नामः–                                                                                                                    नामः–
दस्तखतः–                                                                                                            दस्तखतः–
बाजेको नामः–                                                                                                     बाजेको नामः–
बाबुको नामः–                                                                                                    बाबुको नामः–
विवाहित भए  पत्नीको नामः-                                                                                वाहित भए पति वापत्नीको नामः–
उमेरः–                                                                                                             उमेरः–
मृतकसँगको नाताः–                                                                                          मृतकसँगको नाताः–
ठेगानाः–                                                                                                           ठेगानाः–
मितिः–                                                                                                              मितिः–
ल्याप्चेः–                                                                                                             ल्याप्चेः–
दायाँ                     बायाँ                                                                                        दायाँ                   बायाँ

अनुसूची–१६
(नियम ८ को खण्ड (घ) सँग सम्बन्धित)

मृगौला ग्रहण गर्ने व्यक्ति वा त्यस्तो व्यक्तिको तर्फबाट लेखी दिने मञ्जुरीनामा

………………… जिल्ला ……………. ना.पा./गा.वि.स. वडा नं. …… बस्ने वर्ष ….. को …………………………. म÷निज मृगौला सम्बन्धी ………….. रोगको कारण अस्वस्थ भई सम्बन्धित चिकित्सकबाट मेरो/निजको स्वास्थ्य जाँच गराउँदा मेरो/निजको शरीरमा रहेका दुवै मृगौला काम नलाग्ने गरी नासिएकाले र मेरो/निजको जीवन रक्षाको लागि त्यस्तो नासिएका मृगौलाका सट्टा एउटा मृगौला प्रत्यारोपण गर्न आवश्यक छ भनी सम्बन्धित चिकित्सकहरूले प्रमाणित गरिदिएको तथा मेरो/निजको स्वास्थ्य उपचारको प्रयोजनको लागि दाता …………………………. ले जीवित छँदै/मृत्यु पश्चात् आफ्नो मृगौला झिकी मेरो/निजको/जो सुकैको शरीरमा प्रत्यारोपण गर्न मिति …………….. मा मञ्जुरी दिए बमोजिम मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १९ को उपदफा (१) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम १२ बमोजिम निजदाताको मृगौला प्रत्यारोपणद्वारा ग्रहण गर्न मञ्जुर भएकोले यो मञ्जुरीनामा लेखी दिएकोछु ।

मृगौला ग्रहण गर्न मञ्जुरीनामा दिने व्यक्तिको,–

नामः–
दस्तखतः–
मितिः–
बाजेको नामः–
बाबुको नामः–
बिरामीसँगको नाताः–
ठेगानाः–
मितिः–

ल्याप्चेः–
दायाँ            बायाँ

अनुसूची–१७
(नियम ११ सँग सम्बन्धित)

बैठक भत्ता दर

समितिको बैठकमा भाग लिए बापत समितिको अध्यक्ष, सदस्य तथा पर्यवेक्षकले पाउने बैठक भत्ता प्रति बैठक अाठ सय रुपैयाँ हुनेछ ।