जन्म, मृत्यु तथा अन्य व्यक्तिगत घटना (दर्ता गर्ने ) नियमावली, २०३४

नेपाल राजपत्रमा प्रकाशित मिति

२०३४।४।१०

संशोधन

जन्म, मृत्यु तथा अन्य व्यक्तिगत घटना (दर्ता गर्ने) (पहिलो संशोधन) नियमावली, २०६४                                                                                         – २०६५।२।१३

जन्म, मृत्यु तथा अन्य व्यक्तिगत घटना (दर्ता गर्ने) ऐन, २०३३ को दफा १७ ले दिएको अधिकार प्रयोग गरी नेपाल सरकारले देहायको नियमहरू बनाएको छ ।

(१) यो नियमहरूको नाम “जन्म, मृत्यु तथा अन्य व्यक्तिगत घटना (दर्ता गर्ने) नियमावली, २०३४” रहेको छ ।

(२) यो नियमावली तुरुन्त प्रारम्भ हुनेछ ।

विषय वा प्रसङ्गले अर्को अर्थ नलागेमा यस नियमावलीमा-

(क) “ऐन” भन्नाले जन्म, मृत्यु तथा अन्य व्यक्तिगत घटना (दर्ता गर्ने) ऐन, २०३३ सम्झनु पर्छ ।

(ख) “सूचक” भन्नाले ऐन बमोजिम व्यक्तिगत घटनाको सूचना दिने कर्तव्य भएको व्यक्ति सम्झनु पर्छ ।

यस नियमावलीमा अन्यत्र उल्लेख भएको काम र कर्तव्यको अतिरिक्त पंजिकाधिकारीको काम र कर्तव्य देहायबमोजिम हुनेछ;-

• स्थानीय पंजिकाधिकारीहरूलाई व्यक्तिगत घटना दर्ता गर्ने सम्बन्धमा निर्देशन दिने,
• स्थानीय पंजिकाधिकारीहरूले यथा समयमा व्यक्तिगत घटना दर्ता नगरी वा दर्ताको प्रमाणपत्र नदिई सूचकलाई अनावश्यक तवरले झुल्याई राखेको छ भनी निजहरू उपर पर्न आएको उजूरीमा आवश्यक कारबाही गर्ने,
• दर्ता भई सकेको व्यक्तिगत घटनाको विवरण सच्याउने र दर्ता भइसकेको नाम फेर्ने सम्बन्धमा स्थानीय पंजिकाधिकारीलाई अनुमति दिने,
• स्थानीय पंजिकाधिकारीको कार्यालयले पठाइने व्यक्तिगत घटना दर्ताको मासिक विवरण सम्बन्धी फारामको ढाँचा तोकिदिने,
• व्यक्तिगत घटनाको दर्ताको तथ्याङ्क सम्बन्धमा नेपाल सरकारलाई आवश्यक सुझाव दिने,
• व्यक्तिगत घटनाको दर्ताको सम्बन्धमा वार्षिक प्रतिवेदन तयार पारी नेपाल सरकारमा पेश गर्ने,
• व्यक्तिगत घटना दर्ता गर्ने सम्बन्धमा ऐन र नियमको उद्देश्य कार्यान्वयन गर्न आवश्यक काम कारवाही गर्ने ।

(१) व्यक्तिगत घटना दर्ता गर्ने प्रयोजनको लागि परिवारको लगत तयार पार्न नेपाल सरकारले आवश्यक कर्मचारी खटाई अनुसूची-१ बमोजिमको ढाँचामा परिवारको लगत तयार गर्न लगाउन सक्नेछ ।

(२) उपनियम (१) बमोजिम तयार गरिएको परिवारको लगत पंजिकाधिकारीको कार्यालयमा राखिने छ र नियम १३ बमोजिम स्थानीय पंजिकाधिकारीले पठाएको व्यक्तिगत घटना दर्ताको मासिक विवरण अनुसार सम्बन्धित परिवारको लगतमा आवश्यकता अनुसार थपघट गरिनेछ ।

(१) सूचकले देहायको व्यक्तिगत घटनाको सूचना ऐनमा तोकिएको म्याद भित्र देहायको अनुसूची बमोजिमको फाराम भरी स्थानीय पंजिकाधिकारीको कार्यालयमा दिनु पर्नेछ:-

व्यक्तिगत घटना                              फाराम

• जन्म                                       अनुसूची -२
• मृत्यु                                       अनुसूची -३
• विवाह                                    अनुसूची -४
• सम्बन्ध विच्छेद                       अनुसूची -५
• बसाइँसराई                           अनुसूची -६

(२) जन्मको सूचना दिंदा बच्चाको नामकरण भइसकेको नभए त्यस्तो बच्चाको नाम पछि दर्ता गराउन सकिनेछ ।

(३) उपनियम (१) बमोजिमको फाराम सूचकलाई नि:शुल्क उपलब्ध गराइनेछ ।

नियम ५ बमोजिमको सूचना प्राप्त भएपछि स्थानीय पंजिकाधिकारीले ऐनबमोजिम गर्नु पर्ने काम गरी देहायको व्यक्तिगत घटनाको सूचना देहायको अनुसूची बमोजिमको दर्ता कितावमा दर्ता गर्नु पर्नेछ:-

व्यक्तिगत घटना                                    दर्ता किताव

(क)   जन्म                                              अनुसूची – ७

(ख)   मृत्यु                                               अनुसूची – ८

(ग)   विवाह                                             अनुसूची – ९

(घ)   सम्बन्ध विच्छेद                              अनुसूची -१०

(ङ)   बसाइँसराई                                  अनुसूची -११

नियम ६ बमोजिम व्यक्तिगत घटनाको सूचना दर्ता गरी सकेपछि स्थानीय पंजिकाधिकारीले देहायको व्यक्तिगत घटनाको सूचना दिने सूचकलाई देहायको अनुसूची बमोजिमको दर्ताको प्रमाणपत्र दिनु पर्नेछ;-

व्यक्तिगत घटना                              दर्ताको प्रमाणपत्र

• जन्म                                       अनुसूची -१२
• मृत्यु                                       अनुसूची -१३
• विवाह                                    अनुसूची -१४
• सम्बन्ध विच्छेद                       अनुसूची -१५
• बसाइँसराई                            अनुसूची -१६

(१) व्यक्तिगत घटनाको दर्ताको प्रमाणपत्र हराएमा वा कुनै प्रकारले नष्ट भएमा त्यस्तो प्रमाणपत्रको नक्कलको लागि सरोकारवाला व्यक्तिले स्थानीय पंजिकाधिकारीको कार्यालयमा निवेदन दिनु पर्नेछ ।

(२) उपनियम (१) बमोजिमको निवेदन प्राप्त भएपछि स्थानीय पंजिकाधिकारीले सम्बन्धित दर्ता कितावको कैफियत महलमा दर्ताको प्रमाणपत्रको नक्कल दिएको व्यहोरा जनाई मिति समेत हाली सही गरी पाँच रुपैयाँ दस्तूर लिई निवेदकलाई दर्ताको प्रमाणपत्रको नक्कल दिनु पर्नेछ ।

(१) दर्ता भई सकेको व्यक्तिगत घटनाको विवरण कुनै कारणले सच्याउनु परेमा त्यस्तो कारण खोली सम्बन्धित प्रमाणपत्र नत्थी गरी सरोकारवाला व्यक्तिले स्थानीय पंजिकाधिकारीको कार्यालयमा निवेदन दिनु पर्नेछ ।

(२) उपनियम (१) बमोजिमको निवेदन प्राप्त भएपछि स्थानीय पंजिकाधिकारीले पंजिकाधिकारीको अनुमति लिई सम्बन्धित दर्ता कितावमा र प्रमाणपत्रमा समेत निवेदन बमोजिम सच्याउनु पर्ने कुरा सच्याई दिनु पर्नेछ । त्यसरी दर्ता भई सकेको विवरण सच्याउँदा एक रुपैयाँ दस्तुर लाग्नेछ ।

(१) नियम ५ को उपनियम (२) बमोजिम बच्चाको नाम दर्ता गराउन सरोकारवाला व्यक्तिले सम्बन्धित प्रमाणपत्र नत्थी गरी स्थानीय पंजिकाधिकारीको कार्यालयमा निवेदन दिनु पर्नेछ ।

(२) उपनियम (१) बमोजिमको निवेदन प्राप्त भए पछि स्थानीय पंजिधिकारीले सम्बन्धित दर्ता कितावमा निवेदनमा लेखिए बमोजिमको नामदर्ता गरी मिति समेत हाली सही गरी प्रमाणपत्रमा पनि नाम जनाइदिनु पर्नेछ ।

(३) उपनियम (२) बमोजिम नाम दर्ता गरेको कुराको जानकारी स्थानीय पंजिकाधिकारीले तुरुन्त पंजिकाधिकारीको कार्यालयलाई दिनु पर्नेछ ।

(४) कुनै व्यक्तिको पहिले दर्ता भई सकेको नाम फेर्नु परेमा त्यसको कारण खोली सम्बन्धित प्रमाणपत्र नत्थी गरी सरोकारवाला व्यक्तिले सम्बन्धित स्थानीय पंजिकाधिकारीको कार्यालयमा निवेदन दिनु पर्नेछ ।

(५) उपनियम (४) बमोजिमको निवेदन प्राप्त भएपछि स्थानीय पंजिकाधिकारीले पंजिकाधिकारीको अनुमति लिई सम्बन्धित दर्ता कितावको कैफियत महलमा फेरिएको नाम लेखि मिति समेत हाली सही गरी प्रमाणपत्रमा समेत फेरिएको नाम लेखि दिनु पर्नेछ । त्यसरी दर्ता भई सकेको नाम फेर्दा एक रुपैयाँ दस्तुर लाग्नेछ ।

सरोकारवाला व्यक्तिले व्यक्तिगत घटना दर्ता किताव निरीक्षण गर्न निवेदन दिएमा स्थानीय पंजिकाधिकारीले एक रुपैयाँ निरीक्षण दस्तुर लिई आफ्नो रोहवरमा दर्ता किताव निरीक्षण गर्न दिन सक्नेछ ।

(१) ऐनको दफा १३ बमोजिम प्राप्त हुने जरिवाना रकम बाहेक ऐन र यस नियमावली बमोजिम प्राप्त हुने दस्तुर तथा अन्य रकमहरू सम्बन्धित गाउँ विकास समिति वा नगरपालिकाको कोषमा जम्मा गर्नु पर्नेछ ।

(२) उपनियम (१) बमोजिम जम्मा भएको रकम व्यक्तिगत घटना दर्तासंग सम्बन्धित कार्यमा खर्च गरिनेछ ।

(१) ऐन तथा यस नियमावली बमोजिम सरोकारवाला व्यक्तिले निवेदन दिन आउँदा त्यस्तो व्यक्ति लेखपढ गर्न नजान्ने भए निजले भने बमोजिम स्थानीय पंजिकाधिकारीले आफैंले लेखी वा लेख्न लगाई निजको ल्याप्चे सहीछाप गराउनु पर्नेछ ।

(२) ऐन वा यस नियमावली बमोजिम निवेदन दिंदा कुनै दस्तुर लाग्ने    छैन ।

स्थानीय पंजिकाधिकारीको कार्यालयले पंजिकाधिकारीले तोकी दिएको ढाँचा बमोजिमको फाराममा व्यक्तिगत घटना दर्ताको मासिक विवरण अर्को महिनाको पहिलो हप्ता भित्र पंजिकाधिकारीको कार्यालयमा पठाउनु पर्नेछ ।

पंजिकाधिकारीको कार्यालयले नियम १३ बमोजिम प्राप्त हुन आएको विवरण संकलन एवं विश्लेषण गरी व्यक्तिगत घटना दर्ताको अद्यावधिक अभिलेख राख्नु पर्नेछ ।

नेपाल सरकारले नेपाल राजपत्रमा सूचना प्रकाशित गरी आवश्यकता अनुसार अनुसूचीमा हेरफेर गर्न सक्नेछ ।

अनुसूची-१

(नियम ४ संग सम्बन्धित)

स्थानीय विकास मन्त्रालय

 जिल्ला विकास समितिको कार्यालय…

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गा.वि.स./न.पा.

परिवारको लगत फाराम

घरमुलिको नाम:                                                                                                                                                                                                                                                                                            धर्म:                                                                                                                  मातृभाषा

यसमा लेखिएको विवरण साचो हो/झुठा ठहरे कानूनबमोजिम सहुँला बुझाउला भनी

परिवारको मुख्य व्यक्तिको सहीछाप:

नाम:

मिति:

अनुसूची -२

(नियम ५ सँग सम्बन्धित)

जन्मको सूचना फाराम

(स्थानीय पञ्जिकाधिकारीले भर्ने)

(सूचकले भर्ने)

श्री स्थानीय पञ्जिकाधिकारी ज्यू,

… गा.वि.स./न.पा.

……. जिल्ला

महोदय,

निम्न लिखित विवरण खुलाई नवजात शिशु जन्मेको सूचना दिन आएको छु । कानून अनुसार जन्मको दर्ता गरी पाउँ ।

• नवजात शिशुको विवरण:

• नवजात शिशुको बाजेको नाम, थर:-
• नवजात शिशुको बाबु, आमाको विवरण

यसमा लेखेको विवरण साँचो हो । झुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला भनी सहीछाप गर्ने सूचकको विवरण

अनुसूची -३

(नियम ५ संग सम्बन्धित)

मृत्युको सूचना फाराम

(स्थानीय पञ्जिकाधिकारीले भर्ने)

(सूचकले भर्ने)

श्री स्थानीय पञ्जिकाधिकारी ज्यू,

… गा.वि.स./न.पा.

……. जिल्ला ।

महोदय,

निम्न लिखित विवरण खुलाई मृत्युको सूचना दिन आएको छु । कानून अनुसार मृत्युको दर्ता गरी पाउँ ।

मृतकको विवरण:

यसमा लेखेको विवरण साँचो हो । झुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला भनी सहीछाप गर्ने सूचकको विवरण

अनुसूची -४

(नियम ५ संग सम्बन्धित)

विवाहको सूचना फाराम

(स्थानीय पञ्जिकाधिकारीले भर्ने)

(सूचकले भर्ने)

श्री स्थानीय पञ्जिकाधिकारी ज्यू,

… गा.वि.स./न.पा.

……. जिल्ला

महोदय,

सामाजिक परम्परा/विवाह दर्ता ऐन, २०२८ अनुसार मिति …… मा हामी दुईको बीचमा …. स्थानमा विवाह सम्पन्न भएको हुनाले निम्न लिखित विवरण खुलाई सूचना दिन आएका छौं । कानून अनुसार दर्ता गरी पाउँ ।

दुलाह/ दुलहीको विवरण:

यसमा लेखेको विवरण साँचो हो । झुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला भनी सहीछाप गर्ने सूचकको विवरण

द्रष्टव्य: दुलहीको स्थायी ठेगाना र थरमा दुलहीको विवाह हुनु भन्दा अधिको स्थायी ठेगाना र थर लेख्नु पर्दछ ।

अनुसूची -५

(नियम ५ संग सम्बन्धित)

सम्बन्ध विच्छेदको सूचना फाराम

(स्थानीय पञ्जिकाधिकारीले भर्ने)

(सूचकले भर्ने)

श्री स्थानीय पञ्जिकाधिकारी ज्यू,

… गा.वि.स./न.पा.

……. जिल्ला ।

महोदय,

………………………….. अदालतको मिति ……… को आदेश अनुसार सम्बन्ध विच्छेद भएको हुनाले निम्न लिखित विवरण खुलाई सम्बन्ध विच्छेदको सूचना दिन आएको छु । कानून अनुसार सम्बन्ध विच्छेदको दर्ता गरी पाउँ ।

सम्बन्ध विच्छेद भएको

यसमा लेखेको विवरण साँचो हो । झुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला भनी सहीछाप गर्ने सूचकको विवरण

अनुसूची -६

(नियम ५ सँग सम्बन्धित)

बसाइँसराईको सूचना फाराम

श्री स्थानीय पञ्जिकाधिकारी,                                                          दर्ता मिति:-

………………………कार्यालय                                                        दर्ता नम्बर:-

महोदय,

निम्न लिखित विवरण खुलाई वसाइ सराइको सूचना दिन आएको छु । कानून अनुसार वसाइ सराइको दर्ता गरी पाउँ ।

• बसाइ सर्ने परिवारका सदस्यहरूको/बसाइ सर्ने व्यक्तिको-

२.  कहाँ सरी जाने: …  …  … जिल्ला … … … न.पा./ गा.वि.स. वडा नं. …  … घर नं. …  …   …

३.   कहाँबाट सरी आएको …  …  … जिल्ला … … … न.पा./ गा.वि.स. वडा नं. …  … घर नं. …  …   …

४.  बसाइँसराईको मिति:- …  …  …                                                           सूचकको:-

५.  बसाइ सराइको कारण:- …  …  …                                                           हस्ताक्षर:-

नाम:-

ठेगाना:-

यसमा लेखिएको विवरण साँचो हो । झुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला

अनुसूची  – ७                         पृष्ठ नं.:

(नियम ६ सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

स्थानीय विकास मन्त्रालय

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गाउँ विकास समिति /नगरपालिका

…………………….. जिल्ला

 जन्म दर्ताको किताव

अनुसूची- ८                   पृष्ठ नं.:

(नियम ६ संग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

स्थानीय विकास मन्त्रालय

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गाउँ विकास समिति /नगरपालिका

जिल्ला ………………….

मृत्यु दर्ताको किताव

अनुसूची  – ९                        पृष्ठ नं.:

(नियम ६ संग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

स्थानीय विकास मन्त्रालय

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गाउँ विकास समिति /नगरपालिका

…………………….. जिल्ला

 विवाह दर्ताको किताव

    अनुसूची  – १०             पृष्ठ नं.:

(नियम ६ संग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

स्थानीय विकास मन्त्रालय

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गाउँ विकास समिति /नगरपालिका

सम्बन्ध विच्छेदको दर्ता किताव

अनुसूची-११                    पृष्ठ नं.:

(नियम ६ संग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

स्थानीय विकास मन्त्रालय

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गाउँ विकास समिति /नगरपालिका

…………… जिल्ला

बसाई सराईको दर्ता किताव

अनुसूची- १२

(नियम ७ संग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

स्थानीय विकास मन्त्रालय

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गाउँ विकास समिति /नगरपालिका

…………… जिल्ला ।

जन्म दर्ताको प्रमाणपत्र

दर्ता नम्वर:                                                         दर्ता मिति

पारिवारिक लगत फाराम नं.

यस कार्यालयमा खडा गरिएको जन्म दर्ता किताव अनुसार प्रमाणित गरिन्छ कि सूचक श्री …………. ले भरेको अनुसूची – २ को सूचना फाराम बमोजिम श्री …….. को नाती/नातिनी …………. जिल्ला …………… गा.वि.स./न.पा. … वडा नं. … वस्ने श्री …… तथा श्रीमती ……… को छोरा/छोरी श्री/सुश्री ………… को मिति ……. गते ………………… मा जन्म भएको हो ।

नागरिकता लिएको भए                            स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको

प्रमाणपत्र नं. जारी मिति र जिल्ला                  सही:

• बाबुको                                           नाम थर:
• आमाको                                         मिति:

अनुसूची- १३

(नियम ७ संग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

स्थानीय विकास मन्त्रालय

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गाउँ विकास समिति /नगरपालिका

…………… जिल्ला ।

मृत्यु दर्ताको प्रमाणपत्र

दर्ता नम्वर:                                                         दर्ता मिति

पारिवारिक लगत फाराम नं.

यस कार्यालयमा खडा गरिएको मृत्यु दर्ता किताव अनुसार प्रमाणित गरिन्छ कि सूचक श्री …………. ले भरेको अनुसूची – ३ को सूचना फाराम बमोजिम श्री …….. को नाती/नातिनी श्री…………. को छोरा/ छोरी श्री …………… को पती/पत्नी ………… जिल्ला …………… गा.वि.स./न.पा. … वडा नं. … मा वस्ने वर्ष …. को श्री/ श्रीमती/सुश्री ……… को मिति ……. गते ………………… मा मृत्यु भएको हो ।

नागरिकता लिएको भए                                       स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको

मृतकको नागरिकता प्रमाणपत्र नं.                          सही:

जारी मिति र जिल्ला                                             नाम थर:

मिति:

अनुसूची- १४

(नियम ७ संग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

स्थानीय विकास मन्त्रालय

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गाउँ विकास समिति /नगरपालिका

…………… जिल्ला ।

विवाह दर्ताको प्रमाणपत्र

दर्ता नम्वर:                                                            दर्ता मिति

पारिवारिक लगत फाराम नं.

यस कार्यालयमा खडा गरिएको विवाह दर्ता किताव अनुसार प्रमाणित गरिन्छ कि सूचक श्री …………. तथा श्रीमती ………………..ले भरेको अनुसूची – ४ को सूचना फाराम बमोजिम श्री …….. को नाती श्री …………. को छोरा ……. जिल्ला …………… गा.वि.स./न.पा. … वडा नं. … मा वस्ने वर्ष …. को श्री ………… संग श्री …………. को नातिनी श्री ………… को छोरी ………. जिल्ला ………. गा.वि.स./न.पा. वडा नं. …. मा बस्ने वर्ष … की श्री/सुश्री ……… को मिति ……….. मा सामाजिक परम्परा/विवाह दर्ता ऐन, २०२८ अनुसार विवाह भएको हो ।

नागरिकताको प्रमाणपत्र लिएको भए                                       स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको

नागरिकताको प्रमाणपत्र नं. जारी मिति र जिल्ला                          सही:

• दुलहा:                                                                          नाम थर:
• दुलही:                                                                          मिति:

अनुसूची-१५

(नियम ७ संग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

स्थानीय विकास मन्त्रालय

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गाउँ विकास समिति /नगरपालिका

…………… जिल्ला ।

सम्बन्ध विच्छेद दर्ताको प्रमाणपत्र

दर्ता नम्वर:                                                            दर्ता मिति

परिवारिक लगत फाराम नं.

यस कार्यालयमा खडा गरिएको सम्बन्ध विच्छेद दर्ता किताव अनुसार प्रमाणित गरिन्छ कि सूचक श्री / श्रीमती ………………..ले भरेको अनुसूची – ५ को सूचना फाराम बमोजिम श्री …….. को नाती श्री …………. को छोरा ……. जिल्ला …………… गा.वि.स./न.पा. … वडा नं. …  वस्ने वर्ष …. को श्री ………… संग श्री …………. को नातिनी श्री ………… को छोरी ………. मा बस्ने वर्ष … की श्रीमती ……… को अदालतको मिति ……….. को फैसला/आदेश अनुसार दाम्पत्य सम्बन्ध विच्छेद भएको हो ।

नागरिकता लिएको भए                              स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको

प्रमाणपत्र नं. जारी मिति र जिल्ला                  सही:

• पतिको                                              नाम थर:
• पत्नीको मिति:

अनुसूची-१६

(नियम ७ संग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

स्थानीय विकास मन्त्रालय

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको कार्यालय

………….. गाउँ विकास समिति /नगरपालिका

…………… जिल्ला ।

दर्ता नम्वर:                                                            दर्ता मिति

परिवारिक लगत फाराम नं.

बसाइँ सराईं दर्ताको प्रमाणपत्र

यस कार्यालयमा खडा गरिएको बसाई सराई दर्ता किताव अनुसार प्रमाणित गरिन्छ कि सूचक श्री  ………………..ले भरेको अनुसूची – ६ को बसाइं सराईंको सूचना फाराम बमोजिम ……. जिल्ला …………… गा.वि.स./न.पा. … वडा नं. …  वस्ने श्री ………… एक्लै/निम्न लिखित परिवार सहित मिति मा ….. जिल्ला ………. गा.वि.स./न.पा. वडा नं. …. मा बसाइँ सरी गएको हो/ बाट बसाई सरी आएको हो ।

बसाईं सरी जाने/आउने परिवारका सदस्यको विवरण:

सूचकले नागरिकता लिएको भए                     स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको:

प्रमाणपत्र नं.                                                  सही:

जारी मिति र जिल्ला                                           नाम थर:

मिति: