अनुसूची -६
(नियम ५ सँग सम्बन्धित)
बसाइँसराईको सूचना फाराम
श्री स्थानीय पञ्जिकाधिकारी, दर्ता मिति:-
………………………कार्यालय दर्ता नम्बर:-
महोदय,
निम्न लिखित विवरण खुलाई वसाइ सराइको सूचना दिन आएको छु । कानून अनुसार वसाइ सराइको दर्ता गरी पाउँ ।
- बसाइ सर्ने परिवारका सदस्यहरूको/बसाइ सर्ने व्यक्तिको-
क्र.सं. | नाम, थर | जन्म मिति | लिङ्ग | जन्म स्थान | नागरिकता | ठेगाना | शैक्षिक योग्यता | पेशा | धर्म | जातीय समूह | मातृभाषा | कैफियत |
स्थायी | अस्थायी |
१ | २ | ३ | ४ | ५ | ६ | ७ | ८ | ९ | १० | ११ | १२ | १३ | १४ |
| | | | | | | | | | | | | |
२. कहाँ सरी जाने: … … … जिल्ला … … … न.पा./ गा.वि.स. वडा नं. … … घर नं. … … …
३. कहाँबाट सरी आएको … … … जिल्ला … … … न.पा./ गा.वि.स. वडा नं. … … घर नं. … … …
४. बसाइँसराईको मिति:- … … … सूचकको:-
५. बसाइ सराइको कारण:- … … … हस्ताक्षर:-
नाम:-
ठेगाना:-
यसमा लेखिएको विवरण साँचो हो । झुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला