अनुसूची-१ अन्तरिम क्षतिपूर्ति, राहत वा क्षतिपूर्ति रकम प्राप्त गर्न दिनु पर्ने निवेदनको ढाँचा

अनुसूची-१ अन्तरिम क्षतिपूर्ति, राहत वा क्षतिपूर्ति रकम प्राप्त गर्न दिनु पर्ने निवेदनको ढाँचा

अनुसूची-१

(नियम १० को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अन्तरिम क्षतिपूर्ति, राहत वा क्षतिपूर्ति रकम प्राप्त गर्न दिनु पर्ने निवेदनको ढाँचा

 

श्री ………………… अदालत                               मितिः

…………………………. ।

 

विषयः अन्तरिम क्षतिपूर्ति, राहत वा क्षतिपूर्ति रकम उपलब्ध गराई पाऊँ ।

 

श्री ……………… अदालतबाट मिति ………………………… मा अपराधबाट पीडित श्री …………………. लाई पीडित राहत कोषबाट अन्तरिम क्षतिपूर्ति/राहत/क्षतिपूर्ति उपलब्ध गराउने गरी आदेश भएकोले सो आदेशको प्रति यसैसाथ संलग्न गरी फौजदारी कसूर (सजाय निर्धारण तथा कार्यान्वयन) ऐन, २०७४ तथा फौजदारी कसूर (पीडित राहत कोष) नियमावली, २०७७ बमोजिम पीडित राहत कोषबाट अन्तरिम क्षतिपूर्ति/राहत/क्षतिपूर्ति रकम उपलब्ध गराई दिनु हुनको लागि यो निवेदन गरेको छु/छौँ । अन्तरिम क्षतिपूर्ति, राहत वा क्षतिपूर्तिको रुपमा प्राप्त रकम झुट्टा उजुरी गरेको ठहर भई वा वारदात स्थापित नभएको आधारमा अदालतले फिर्ता गर्न आदेश दिएको अवस्थामा प्रचलित कानून बमोजिमको अवधिभित्र कोषमा फिर्ता बुझाउने  छु/छौँ ।

१.    वादीको नाम, थर, ठेगानाः …………….. …………..

२.    प्रतिवादीको नाम, थर, ठेगानाः …………. ……….

३.    मुद्दाको नामः ……………………………………… दर्ता नं. …………………

४.    पीडित राहत कोषबाट अन्तरिम क्षतिपूर्ति वा राहत प्राप्त गरेको भएमा प्राप्त रकम रु:…………..

५.    पीडित राहत कोषबाट क्षतिपूर्ति उपलब्ध गराउनको लागि आदेश भएको रकम रु. ……………… (पीडितले पहिले प्राप्त गरेको अन्तरिम क्षतिपूर्ति वा राहत बापतको रकम कट्टा गरी बाँकी हुन आउने रकम पाउनेछ)

६.    पीडितको बैङ्क खाता भएमा (पीडित एक भन्दा बढी भएमा अन्तरिम क्षतिपूर्ति वा राहत प्राप्त गर्ने सबै पीडितको यस खण्ड बमोजिमको विवरण भर्ने):-

(१)   (क) पीडितको नामः

(ख) खाता नं. :

(ग) खाता रहेको बैङ्कको नाम, शाखा र ठेगानाः

(२)   (क) पीडितको नामः

(ख)  खाता नं. :

(ग) खाता रहेको बैङ्कको नाम, शाखा र ठेगानाः

७.    अन्य निकायबाट अन्तरिम क्षतिपूर्ति/राहत/क्षतिपूर्ति लिए/नलिएको विवरणः

(क) लिएको भएमा लिएको रकमः

(ख) रकम दिने निकायः

निवेदकको,-

सहिछापः

नाम, थर, ठेगानाः

मितिः

 

संलग्न कागजातः

१.    अदालतको आदेशको प्रतिलिपि,

२.    पीडितको नागरिकताको प्रतिलिपि,

३.    नागरिकताको प्रमाणपत्र प्राप्त गरिनसकेको नागरिकको हकमा पीडितको पहिचान हुने गरी स्थानीय तहले गरेको सिफारिस,

४     पीडितको पहिचानको लागि आवश्यक अन्य कागजातको प्रतिलिपि ।