अनुसूची-२ अदालतको फैसला बमोजिम क्षतिपूर्ति रकम प्राप्त गर्न दिनु पर्ने निवेदनको ढाँचा

अनुसूची-२ अदालतको फैसला बमोजिम क्षतिपूर्ति रकम प्राप्त गर्न दिनु पर्ने निवेदनको ढाँचा

अनुसूची-२

(नियम १० को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

अदालतको फैसला बमोजिम क्षतिपूर्ति रकम प्राप्त गर्न दिनु पर्ने निवेदनको ढाँचा

 

श्री ………………… अदालत                                     मितिः

…………………………. ।

 

विषयः क्षतिपूर्ति रकम उपलब्ध गराई पाउँ ।

 

 

श्री ……………… अदालतबाट मिति ………………………… मा अपराधबाट पीडित श्री …………………. लाई कसूरदारको कुनै सम्पत्ति नभई पीडितले क्षतिपूर्ति नपाउने देखिएको/कसूर स्थापित भई कसूरदार कायम हुन नसकेको/कसूरसँग सम्बन्धित मुद्दा प्रचलित कानून बमोजिम फिर्ता भएको कारण पीडित राहत कोषबाट क्षतिपूर्ति उपलब्ध गराउने गरी फैसला भएकोले सो फैसलाको प्रति यसैसाथ संलग्न गरी फौजदारी कसूर (सजाय निर्धारण तथा कार्यान्वयन) ऐन, २०७४ तथा फौजदारी कसूर (पीडित राहत कोष) नियमावली, २०७७ बमोजिम पीडित राहत कोषबाट क्षतिपूर्ति उपलब्ध गराई पाउनको लागि यो निवेदन गरेको छु/छौँ ।

१.    वादीको नाम, थर, ठेगाना: …………….. …………..

२.    प्रतिवादीको नाम, थर, ठेगाना: …………. ……….

३.    मुद्दाको नाम: ……………………………………… दर्ता नं.: …………………

४.    पीडित राहत कोषबाट अन्तरिम क्षतिपूर्ति वा राहत प्राप्त गरेको भएमा प्राप्त रकम रु:…………..

५.    पीडित राहत कोषबाट क्षतिपूर्ति उपलब्ध गराउनको लागि आदेश भएको रकम रु. ……………… (पीडितले पहिले प्राप्त गरेको अन्तरिम क्षतिपूर्ति वा राहत बापतको रकम कट्टा गरी बाँकी हुन आउने रकम पाउनेछ)

६.    पीडितको बैङ्क खाता भएमा (पीडित एक भन्दा बढी भएमा क्षतिपूर्ति प्राप्त गर्ने सबै पीडितको यस खण्ड बमोजिमको विवरण भर्ने)

(१)   (क) पीडितको नाम:

(ख) खाता नं. :

(ग) खाता रहेको बैङ्कको नाम, शाखा र ठेगानाः

(२)   (क) पीडितको नामः

(ख) खाता नं. :

(ग) खाता रहेको बैङ्कको नाम, शाखा र ठेगानाः-

७. अन्य निकायबाट अन्तरिम क्षतिपूर्ति/राहत/क्षतिपूर्ति लिए/नलिएको विवरणः

(क) लिएको भएमा लिएको रकम:

(ख) रकम दिने निकाय:

 

निवेदकको,–

सहिछापः

नाम, थर, ठेगाना:

मितिः

संलग्न कागजातः

१.    अदालतको फैसलाको प्रतिलिपि,

२.    पीडितको नागरिकताको प्रतिलिपि,

३.    नागरिकताको प्रमाणपत्र प्राप्त गरिनसकेको नागरिकको हकमा पीडितको पहिचान हुने गरी स्थानीय तहले गरेको सिफारिस,

४     पीडितको पहिचानको लागि आवश्यक अन्य कागजातको प्रतिलिपि ।