अनुसूची-३ नेपाल सरकार वा सञ्चालक समितिको निर्णय बमोजिमको राहत रकम प्राप्त गर्न दिनु पर्ने निवेदनको ढाँचा

अनुसूची-३ नेपाल सरकार वा सञ्चालक समितिको निर्णय बमोजिमको राहत रकम प्राप्त गर्न दिनु पर्ने निवेदनको ढाँचा

अनुसूची-३

(नियम ११ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार वा सञ्चालक समितिको निर्णय बमोजिमको राहत रकम प्राप्त गर्न दिनु पर्ने निवेदनको ढाँचा

 

श्री पीडित राहत कोष सञ्चालक समिति,

सर्वोच्च अदालत      भवन, काठमाडौं।                                  मितिः

 

विषयः राहत रकम उपलब्ध गराई पाउँ।

 

देहायको मिति, समय र स्थानमा भएको………………………..कसूरबाट म/हामी पीडित भएको र सो कसूरमा प्रचलित कानून बमोजिम मुद्दा हेर्ने अधिकारी समक्ष मुद्दा दायर हुन नसकेकोले फौजदारी कसूर (सजाय निर्धारण तथा कार्यान्वयन) ऐन, २०७४ तथा फौजदारी कसूर (पीडित राहत कोष) नियमावली, २०७७ बमोजिम पीडित राहत कोषबाट राहत रकम उपलब्ध गराई पाउनको लागि यो निवेदन गरेको छु/छौँ।

देहायको मिति, समय र स्थानमा भएको …………. कसूरबाट पीडित म/ हामीलाई नेपाल सरकारले पीडित राहत कोष मार्फत रू ………….. राहत रकम दिने गरी मिति …… …… मा निर्णय गरेकोले सो निर्णय बमोजिमको राहत रकम उपलब्ध गराई पाउँ भनी यो निवेदन गरेको छु/छौँ।

कोषबाट राहतको रुपमा प्राप्त रकम झुट्टा उजुरी गरेको ठहर भएको वा वारदात स्थापित नभएको आधारमा अदालतले फिर्ता गर्न आदेश दिएको अवस्थामा प्रचलित कानून बमोजिमको अवधिभित्र कोषमा फिर्ता बुझाउने छु/छौँ । निवेदनको व्यहोरा साँचो हो झुट्टा ठहरेमा प्रचलित कानून बमोजिमको कारबाही भोग्ने छु/छौँ।

 

१.    कसूर भएको स्थान तथा मितिः

(क)   जिल्ला: ………………….    (ख) गाउँपालिका/नगरपालिका:………….

(ग)  वडा नं.: ….              (घ) स्थानः…………………..

(ङ)  मितिः …………….

२.   जाहेरी गरेको प्रहरी कार्यालयको नामः …………….. …………..

३.   नेपाल सरकारले राहत रकम दिने निर्णय गरेको भए,-

(क) निर्णय मितिः

(ख) राहतको रुपमा दिने गरी निर्णय भएको रकम रु: ………..

४.    पीडितको बैङ्क खाता भएमा (पीडित एक भन्दा बढी भएमा राहत माग गर्ने सबै पीडितको यस खण्ड बमोजिमको विवरण भर्ने):-

(१)   (क) पीडितको नाम:

(ख) खाता नं.:

(ग) खाता रहेको बैङ्कको नाम, शाखा र ठेगानाः

(२)   (क)  पीडितको नामः

(ख)  खाता नं. :

(ग) खाता रहेको बैङ्कको नाम, शाखा र ठेगानाः

५     अन्य निकायबाट अन्तरिम क्षतिपूर्ति, राहत वा क्षतिपूर्ति लिए/नलिएको विवरणः

(क) लिएको भएमा लिएको रकम:

(ख) रकम दिने निकाय:

 

निवेदकको,–

सहिछापः

नाम, थर, ठेगानाः

मितिः

संलग्न कागजातः

१.    नेपाल सरकारको निर्णय बमोजिम राहत माग गरेकोमा त्यस्तो निर्णयको प्रतिलिपि,

२.    पीडितको नागरिकताको प्रतिलिपि,

३.    नागरिकताको प्रमाणपत्र प्राप्त गरिनसकेको नागरिकको हकमा पीडितको पहिचान हुने गरी स्थानीय तहले गरेको सिफारिस,

४     सम्बन्धित अनुसन्धान अधिकृतको सिफारिस पत्र,

५.    पीडितको पहिचानको लागि आवश्यक अन्य कागजातको प्रतिलिपि ।