अनुसूची- ४ आयोग वा स्थानीय तहले प्रहरी कार्यालयमा लेखी पठाउने सूचनाको ढाँचा

अनुसूची- ४ आयोग वा स्थानीय तहले प्रहरी कार्यालयमा लेखी पठाउने सूचनाको ढाँचा

नियम ४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित

आयोग वा स्थानीय तहले प्रहरी कार्यालयमा लेखी पठाउने सूचनाको ढाँचा

श्री ……………………….. (प्रहरी कार्यालयको नाम र स्थान)
जातीय भेदभाव तथा छुवाछूत (कसूर र सजाय) ऐन, २०६८ को दफा ४ बमोजिमको कसूर सम्बन्धमा त्यस कार्यालयमा मिति ……………… मा……………….ले दिएको उजूरी त्यस कार्यालयबाट दर्ता गर्न इन्कार भएको भनी यस…………….(आयोग वा स्थानीय र तहको नाम र ठेगाना)  मा निजले उजूरी दर्ता गराएको हुँदा सम्बन्धित व्यक्तिको नाममा उजूरी दर्ता गरी कानून बमोजिम दर्ताको भरपाई यस ……………..(आयोग वा स्थानीय तहको नाम) मा उपलब्ध गराइदिनु हुन निजले दिएको उजूरी यसैसाथ संलग्न गरी पठाइएको व्यहोरा अनुरोध छ ।

सम्बन्धित अधिकारीको,:
नाम :
दस्तखत :
पद :
मिति :
कार्यालयको नाम :