परिच्छेद – ७ समिति र उजुरी सम्बन्धी व्यवस्था

परिच्छेद – ७ समिति र उजुरी सम्बन्धी व्यवस्था

२५. प्रदेश स्वास्थ्य बीमा संयोजन समिति : (१) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धमा समन्वय गर्न प्रत्येक प्रदेशमा प्रदेश सरकारले तोके बमोजिमको एक प्रदेश स्वास्थ्य बीमा संयोजन समिति रहनेछ ।

(२) उपनियम (१) बमोजिमको समितिको काम, कर्तव्य र अधिकार प्रदेश सरकारले तोके बमोजिम हुनेछ।

(३) उपनियम (१) बमोजिमको समितिको सञ्चालन सम्बन्धी व्यवस्था सो समिति आफैंले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ।

२६. स्थानीय तह स्वास्थ्य बीमा संयोजन समिति : (१) प्रत्येक स्थानीय तहमा स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी कार्यक्रम कार्यान्वयन गर्न सहजीकरण गर्ने लगायतका कार्य गर्नको लागि स्थानीय सरकारले तोके बमोजिमको एक स्थानीय तह स्वास्थ्य बीमा संयोजन समिति रहनेछ।

(२) उपनियम (१) बमोजिमको समितिको काम, कर्तव्य र अधिकार स्थानीय सरकारले तोके बमोजिम हुनेछ।

(३) उपनियम (१) बमोजिमको समितिको सञ्चालन सम्बन्धी व्यवस्था सो समिति आफैंले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ।

२७. दाबी समीक्षा र मूल्याङ्कन समिति : बोर्डले कार्यक्रम अन्तर्गत सेवा प्रदायकबाट प्रदान गरिने सेवा बापत भुक्तानी हुनु पर्ने रकमको लागि बीमा व्यवस्थापन सूचना प्रणाली मार्फत प्राप्त दाबीहरुको भुक्तानी गर्ने प्रक्रियाको सम्बन्धमा कुनै विवाद देखिएमा सो विषयमा आवश्यक छानबिन गरी सिफारिस गर्ने प्रयोजनको लागि देहाय बमोजिमको एक दाबी समिक्षा तथा मूल्याङ्कन समिति गठन गर्नु पर्नेछ:-

(क) विशेषज्ञ चिकित्सक                          – संयोजक

(ख) रेडियोलोजिष्ट                               – सदस्य

(ग)  प्याथोलोजिष्ट                               – सदस्य

(घ) नर्सिङ्ग अधिकृत                                   – सदस्य

(ङ)  फर्मासिष्ट                                  – सदस्य

(च) जनस्वास्थ्य विज्ञ                            – सदस्य

(छ) बोर्डको अधिकृत स्तरको कर्मचारी              – सदस्य-सचिव

२८. उजुरी सम्बन्धी ब्यवस्था : (१) बीमितले सेवा प्रदायक उपर उजुरी गर्न चाहेमा कार्य भए गरेको मितिले नब्बे दिन भित्र अनुसूची-10 बमोजिमको ढाँचामा बोर्ड वा दर्ता अधिकारी समक्ष उजुरी दिन सक्नेछ।

(२) उपनियम (१) बमोजिम पर्न आएका उजुरीहरु दर्ता अधिकारीले बोर्डमा यथाशीघ्र पेश गर्नु पर्नेछ।

२९. विवाद समाधान समिति : (१) नियम २८ बमोजिम बोर्डमा पर्न आएका उजुरीहरुको छानबिन गरी आवश्यक कारबाहीका लागि बोर्ड समक्ष सिफारिस गर्न बोर्डले देहाय बमोजिमको विवाद समाधान समिति गठन गर्न सक्नेछ :-

(क) बोर्डबाट मनोनित कानून वा न्यायको क्षेत्रमा कम्तीमा पाँच वर्षको अनुभव हासिल गरेको व्यक्ति               – अध्यक्ष

(ख)     बोर्डले तोकेको स्वास्थ्य सेवाको विषयगत विज्ञ            – सदस्य

(ग) बोर्डमा कार्यरत अधिकृत स्तरको प्रतिनिधि              – सदस्य-सचिव

(२) उपनियम (१) बमोजिमको विवाद समाधान समितिले आवश्यकता अनुसार विषय विशेषज्ञलाई बैठकमा आमन्त्रण गर्न सक्नेछ।

(३) उपनियम (१) बमोजिमको विवाद समाधान समितिको बैठक सम्बन्धी कार्यविधि सो समितिले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ ।

(४) उपनियम (१) बमोजिमको विवाद समाधान समितिको काम, कर्तव्य र अधिकार देहाय बमोजिम हुनेछ :-

(क)      समितिमा परेका उजुरीहरुको छानबिन गरी बोर्ड समक्ष आवश्यक कारबाहीका लागि सिफारिस गर्ने,

(ख)      झुठ्ठा उजुरी गर्ने बीमित उपर छानबिन गरी कारबाहीका लागि बोर्ड समक्ष सिफारिस गर्ने,

(ग) उजुरीकर्तालाई परेको हानी वा क्षतिको यथार्थता बुझी बिगो समेत भराउनु पर्ने अवस्था भएमा सोही बमोजिम खुलाई सिफारिस गर्ने,

(घ) बोर्डले जिम्मेवारी दिएका अन्य छानबिन गर्नु पर्ने प्रकृतिका कार्यहरु गरी सिफारिस गर्ने।

३०. सेवाको गुणस्तर अनुगमन तथा औषधीको मूल्य निर्धारण : बोर्डले सेवाको गुणस्तर अनुगमन तथा नियन्त्रण कार्यक्रम अन्तर्गत तोकिएका औषधीहरुको अधिकतम मूल्यको सीमा निर्धारण लगायतका कार्य गर्नको लागि ऐनको दफा 17 बमोजिम उपसमिति गठन गर्न सक्नेछ।