अनुसूची–९ प्रेषण पूर्जी

अनुसूची–९ प्रेषण पूर्जी

(नियम २० को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

प्रेषण पूर्जी
रिफरल नंं:
मितिः
श्री……………………………………….

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमका बीमितलाई त्यस स्वास्थ्य संस्था।अस्पतालसँग भएको सहमति बमोजिम स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराई दिनहुन अनुरोध गरिन्छ ।

बिरामीको विवरण
बीमा नंः………………………….
बिरामीको नामः………………………………. उमेरः……….

Chief Complaints:

Clinical Findings M

BP                               Pulse                          Temperature          Respiration

Others, please specify

Provisional Diagnosis:

Treatment Given :

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Reason for Referral :

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Referred by :

Name : …………………………Council No. ……..Institution ………………..

Follow up/Advice :

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