अनुसूची–७ सूचीकरणको आवेदन फाराम

अनुसूची–७ सूचीकरणको आवेदन फाराम

(नियम १८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

सूचीकरणको आवेदन फाराम

मितिः …………………..

श्री स्वास्थ्य बीमा बोर्ड,
……………….।
यस संस्था त्यस बोर्डको नियमानुसारको सेवा उपलब्ध गराउन इच्छुक भएको र बोर्डले तय गरेकोे आधार समेत पूरा गरेको हुँदा सेवा उपलब्ध गराउने प्रयोजनको लागि यस ……………………………………….(स्वास्थ्य संस्था) लाई सेवा प्रदायकको रुपमा सूचीकरण गरिदिनु हुन देहाय बमोजिमका कागजात संलग्न गरी यो आवेदन पेश गरेको छु ।

(क) संस्था दर्ता, नवीकरण तथा सञ्चालन अनुमतिपत्र,
(ख) स्वास्थ्य संस्था तथा स्वास्थ्यकर्मी सुरक्षा ऐन, २०६६ अनुसार सदस्यता भएको प्रमाणपत्र ।

निवेदकः …………………………………………………