अनुसूची–१० स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सम्बन्धी उजुरीको ढाँचा

अनुसूची–१० स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सम्बन्धी उजुरीको ढाँचा

(नियम २८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सम्बन्धी उजुरीको ढाँचा
मितिः ……………………………
श्री स्वास्थ्य बीमा बोर्ड
……………………………………………….

विषयः उजुरी सम्बन्धमा ।

स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ को दफा ३१ र स्वास्थ्य बीमा नियमावली, २०७५ को नियम २८ बमोजिम देहायको विवरण खोली यो उजुरी निवेदन दिएको छु ।
१. उजुरी गरिएको व्यक्ति वा संस्थाको नामः ……………………………………………………
२. उजुरीको पूरा विवरणः ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
३. घटना।कार्य भएको मितिः ……………………………
४.उजुरवालाले थाहा पाएको मितिः ……………………………
५. उजुरीको व्यहोरालाई पुष्ट्याई गर्ने प्रमाणः  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
६. उजुरवालालाई पर्न गएको हानि वा मर्काः  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
७. उजुरीको विषयलाई लिएर अन्य कुनै निकायमा उजुरी गरेको भए त्यस्तो निकायको नाम वा सोको परिणामः  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो हो । झुठ्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

निवेदकको दस्तखतः—
नाम थरः
बीमा नंं.:
मितिः