अनुसूची–२ बालबालिकाको परिवारको सदस्य, संरक्षक वा नजिकको नातेदारलाई जिम्मा लगाउँदा गराउनु पर्ने कागजको ढाँचा

अनुसूची–२ बालबालिकाको परिवारको सदस्य, संरक्षक वा नजिकको नातेदारलाई जिम्मा लगाउँदा गराउनु पर्ने कागजको ढाँचा

अनुसूची–२
(नियम ४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
बालबालिकाको परिवारको सदस्य, संरक्षक वा नजिकको नातेदारलाई जिम्मा लगाउँदा गराउनु पर्ने कागजको ढाँचा

श्री ………………………
…………………..

विषय ः बालबालिकालाई जिम्मा लिएको सम्बन्धमा ।

उपर्युक्त सम्बन्धमा …………… कसूरजन्य कार्यको आरोपमा अनुसन्धानको सिलसिलामा मिति…………… मा नियन्त्रणमा लिइएका बालबालिका (साङ्केतिक नाम………………..) लाई नियन्त्रणमा लिई रहन आवश्यक नदेखिएको भनी अनुसन्धान अधिकारीले बालबालिकालाई नियन्त्रण मुक्त गरी मेरो÷हाम्रो जिम्मामा दिनु भएकोले उक्त बालबालिकालाई आज मिति……………………….. …… बजे …………. (स्थान) बाट बुझिलिई यो कागज गरिदिएको छु÷छौं । अनुसन्धान अधिकारीले खोजेका बखत जिम्मा लिएको बालबालिकासहित उपस्थित हुने छु÷छौं ।
बालबालिका जिम्मा लिनेको,–
दस्तखत ः
नाम, थर ः
ठेगाना ः
बालबालिकासँगको नाता वा सम्बन्ध ः बालबालिका जिम्मा लगाउनेको,–
दस्तखत ः
नाम, थर ः
दर्जा ः
कार्यालयको नाम र ठेगाना ः
मिति ः