अनुसूची–१० मनोवैज्ञानिक अध्ययन प्रतिवेदनको ढाँचा

अनुसूची–१० मनोवैज्ञानिक अध्ययन प्रतिवेदनको ढाँचा

(नियम ३९ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
मनोवैज्ञानिक अध्ययन प्रतिवेदनको ढाँचा

श्री …………………
…………………………………….

विषय ः मनोवैज्ञानिक अध्ययन प्रतिवेदन पेश गरिएको बारे ।

बालबालिकाको नाम वा सङ्केत ः                  उमेरः                 लिङ्गः
शैक्षिक स्थितिः जातिः पारिवारिक अवस्थाः
खण्ड क ः                               मनोवैज्ञानिक अवस्था ः
निम्न प्रश्नहरूको उत्तरको आधारमा बालबालिकाको मनोवैज्ञानिक अवस्थाको विश्लेषण गर्नेः
१. तपाईँ के गर्ने गर्नुहुन्छ ?
घरायसी कामकाज विद्यार्थी आघातपीडित अन्य(खुलाउने)ः
२. तपाईँले यसअघि कुनै रोग वा स्वास्थ्य समस्या भएर स्वास्थ्योपचार गराउनु भएको छ ?
छ छैन
भए के कस्तो ?……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
३. तपाईँको जीउ वा कुनै अङ्ग दुख्ने वा पीडा हुने समस्या छ÷थियो ? कहिल्यै दुख्दैन कहिलेकाहीँ दुख्छ प्रायः दुखिराख्छ
४. तपाईँ बढी समय एक्लै बिताउने गर्नुहुन्छ÷हुन्थ्यो ? कहिल्यै बिताउन्न कहिलेकाहीँ प्रायः
५. तपाईँ यसै गलेको वा थकित भएको अनुभव गर्नुहुन्छ÷हुन्थ्यो ? कहिल्यै गरेको छैन कहिलेकाहीँ प्रायः
६. तपाईँलाई छटपटी (एकै ठाउँमा थिर लागेर बस्न नसक्ने) वा एकाग्र हुन नसक्ने हुन्छ ? हुँदैन कहिलेकाहीँ प्रायः
७. तपाईँको आमाबाबु दाजुभाइ दिदीबहिनी वा शिक्षकसँग कुनै खटपट परेको छ÷थियो ? थिएन कहिलेकाहीँ प्रायः
८. नयाँ परिस्थिति आइपर्दा तपाइँलाई डर लाग्छ ? लाग्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः
९. तपाईँलाई कहिलेकाहीँ त्यत्तिकै खिन्न (स्याड) भएजस्तो लाग्छ ? लाग्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः
१०. तपाईँलाई कहिलेकाहीँ त्यत्तिकै झर्को लाग्ने वा रिस उठ्ने गरेको छ ? कहिल्यै छैन कहिलेकाहीँ प्रायः
११. तपाईँलाई कहिलेकाहीँ आफंू बेकार भएको लाग्छ वा निराश हुने गर्नु भएको छ ? लाग्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः
१२. तपाईँलाई निन्द्रा नलाग्ने वा निद्रा लागे पनि डरलाग्दा सपना देखिने वा साह्रै धेरै निद्रा लाग्ने समस्या छ ? छैन कहिलेकाहीँ प्रायः
१३. तपाईँलाई आफ्नै बारेमा वा अरूको बारेमा कुनै कुरामा चिन्ता लागि राख्ने गर्छ ? गर्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः
१४. तपाईँलाई आफंू एक्लो भएजस्तो वा अरूले आफंूलाई खराब ठानेको जस्तो लाग्छ ? लाग्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः
१५. तपाईँलाई खतरा वा खराब काम पनि गरूँगरूँ जस्तो लाग्छ ? लाग्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः
१६. तपाईँलाई आफ्नो कुरा अथवा भावना अरूलाई नसुनाउँ नभनौँ जस्तो लाग्छ ? लाग्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः
१७. तपाईँलाई आफ्ना कठिनाइका लागि अरू नै दोषी हुन् जस्तो लाग्छ ? लाग्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः
१८. तपाईँलाई आफंूमा आनीबानी सम्बन्धी वा भावनात्मक समस्या भएको र अरूको सहयोग आवश्यक भएजस्तो लाग्छ ? लाग्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः

१९. तपाईँलाई कुनै काम गर्न चाख वा मजा लाग्दै नलाग्ने हुन्छ ? हुँदैन कहिलेकाहीँ प्रायः आधा दिनभन्दा बढी
२०. तपाईँलाई हतास वा असहाय भएजस्तो लाग्छ ? लाग्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः आधा दिनभन्दा बढी
२१. तपाईँलाई खान मन नलाग्ने वा रुचि कम हुने गरेको छ ?छैन कहिलेकाहीँ प्रायः आधा दिनभन्दा बढी
२२. तपाईँलाई आफ्नो कुनै अर्थ नरहेको, बरु मरेको भए हुने वा आफंैलाई सताउँजस्तो लाग्छ ? लाग्दैन कहिलेकाहीँ प्रायः आधा दिनभन्दा बढी
२३. तपाईँ कहिल्यै बेहोस हुनुभएको वा त्यत्तिकै मुर्छा पर्नु (नर्भस) भएको छ ? छैन कहिलेकाहीँ प्रायः आधा दिनभन्दा बढी
२४. तपाईँ कुनै कुरामा साह्रै चिन्तित हुने र आराम लिनै नसक्ने गरी छटपटिई राख्ने गर्नुभएको छ ? छैन कहिलेकाहीँ प्रायः आधा दिनभन्दा बढी
२५. तपाईँ कुनै नराम्रो वा अनौठो घटना भइहाल्छ भनेर डराउने गर्नु भएको छ ? छैन कहिलेकाहीँ प्रायः आधा दिनभन्दा बढी
२६. तपाईँले कुनै दुर्घटना, आक्रमण वा प्राकृतिक प्रकोपको आघातमा पर्नु भएको छ ? छ छैन
२७. त्यस्तो कुराको झझल्को आएर झस्कने तर्सने गर्नु भएको छ ? छ छैन
खण्ड ख ः                                    लेखाजोखा र मूल्याङ्कन ः
१. समस्याको सन्दर्भ र मात्रा ः
समस्याको समय वा अवधि ः ………………………………………………………….
समस्याको गम्भीरता ः …………………………………………………………………….
अवलोकित मुख्य मनोवैज्ञानिक समस्या ः
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
२. बालबालिकाको समर्थताः
समूहमा घुलमिल गर्न सक्ने उत्साहित÷उत्सुक वयस्कसँग सकारात्मक  आज्ञाकारिता स्नेहशील तार्किक संवाद गर्न सक्ने अन्य (खुलाउने)
३. परिवार÷अभिभावक÷संरक्षकको समर्थताः
बालबालिकाबारे जायज अपेक्षा बालबालिकालाई मद्दत गर्न उत्साहित÷उत्सुक
पारिवारिक घनिष्टता अन्य (खुलाउने)ः
४. बालबालिका कसूरजन्य कार्यमा संलग्न हुनुको कारणः
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
५. बालबालिकामा समस्या देखिएको भए बालबालिकालाई उपलब्ध गराउनु पर्ने आवश्यक सेवासम्बन्धी सुझावः

उल्लिखित प्रतिवेदनको ब्यहोरा ठीक साँचो छ ।

प्रतिवेदन दिनेको,–
दस्तखत ः
नाम थर ः
मिति ः