अनुसूची–२ अनुमतिपत्रको  लागि  दिइने  निवेदन

अनुसूची–२ अनुमतिपत्रको  लागि  दिइने  निवेदन

(नियम  ५  को  उपनियम (१) सँग  सम्बन्धित)

 

 

श्री ………………………………………. कार्यालय

………………………………………………………….

.

विषय: अनुमतिपत्र  सम्बन्धमा

 

खोप सेवा सञ्चालन गर्नको लागि अनुमतिपत्र आवश्यक परेकोले देहाय बमोजिमको विवरण खुलाई खोप नियमावली, २०७४ को नियम ५ को उपनियम (१) बमोजिम  यो  निवेदन  पेश गरेको छु ।

१. स्वास्थ्य संस्थाको,-

(क)         नाम :

(ख)         ठेगाना (सम्पर्क नम्बर समेत) :

(ग)          संस्थाको  प्रकार :

(अ)     निजी/गैरसरकारी/सामुदायिक :

(आ)    अस्पताल/नर्सिङ्ग होम/पोलिक्लिनिक/खोपकेन्द्र/क्लिनिक :

२. स्वास्थ्य संस्थाको  भौतिक  अवस्था :

(क)         भवन/कोठा :

(ख)         खोप सेवा सञ्चालन गर्न छुट्टै कोठा भएको/नभएको :

(ग)          खोप सेवा सञ्चालन गर्न फर्निचरको विवरण :

(घ)         कोल्ड चेनको व्यवस्था :

(अ)    रेफ्रिजेरेटरको सङ्ख्या र प्रकार

(आ)    कोल्ड बक्स सङ्ख्या र प्रकार

(इ)      भ्याक्सिन क्यारियर सङ्ख्या र प्रकार

(र्इ)      आइस प्याक सङ्ख्या र प्रकार

(ङ)          हात धुने व्यवस्था भए/नभएको

(च)          फोहरमैलाको  विसर्जन  गर्ने  व्यवस्थाको  विवरण :

३. खोप  सेवा  प्रदान  गर्ने  स्वास्थ्यकर्मीको  सङ्ख्या  र  प्रकार :

४. सञ्चालन  गर्न  चाहेको  खोप :

(क)         खोप  कार्यक्रममा  समावेश  भएका  खोपहरू :

(ख)         अन्य  खोपहरू :

क्र.सं. खोपको नाम उत्पादन गर्ने कम्पनीको नाम ठेगाना प्रति भायल मात्रा खोप दिने माध्यम कैफियत

 

५.  निवेदनसाथ  संलग्न  गर्नुपर्ने  कागजातहरू :-

(क)         संस्था दर्ता प्रमाणपत्र

(ख)         स्थायी लेखा नम्बर/मूल्य अभिवृद्धि कर प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि

(ग)          पछिल्लो आर्थिक वर्षको कर तिरेको प्रमाण–पत्र

(घ)         खोप  दिने  स्वास्थ्यकर्मीको  शैक्षिक योग्यताको प्रमाण  पत्र  र  काउन्सिल  दर्ता प्रमाणपत्र

संस्थाको  छाप :                                                                संस्थाको  तर्फबाट  निवेदन  दिने  व्यक्तिको,-

दस्तखत :

नाम, थर :

पद :

मिति :

संस्थाको नाम र ठेगाना :