अनुसूची-५ खोप  कार्ड

अनुसूची-५ खोप  कार्ड

(नियम ११ सँग सम्बन्धित)

 

 

 

 

 

नेपाल सरकार

Government of Nepal

स्वास्थ्य मन्त्रालय

Ministry of Health

…………………………………

………………………………….

 

 

 

 

खोप कार्ड

Immunization Card

(Certificate of Vaccination)

 

 

 

 

 

नेपाल सरकारको छाप नलगाएको कार्ड मान्य हुने छैन

This card is not valid unless it bears the seal of

the Government of Nepal

 

 

खोप कार्डको अग्र भाग

 

 

 

 

 

 

 

नेपाल सरकार

Government of Nepal

स्वास्थ्य मन्त्रालय

Ministry of Health

………………………………………………

 

………………………………………………………………….

खोप लगाएको प्रमाणपत्र

Immunization-Certificate

 

 

 

 

 

 

 

 

खोप लिने व्यक्तिको नाम, थर : …………………………….  लिङ्ग : …….. राष्ट्रियता : ……………………….

 

Full Name : ………………………………………………………….………Sex : ……..… Nationality : …………

बाबुको नाम : ………………………………………………………………………………………………………..

Father’s Name : ………………………………………………………………………………………………………..

आमाको नाम : ………………………………………………………………………………………………………..

Mother’s Name : ………………………………………………………………………………………………………..

जन्म मिति गते/महिना/साल : ……/……/…... कार्ड जारी गरेको मिति  गते/महिना/साल : ……./………./….……

 

Date of Birth (DD/MM/YY) : ………/………/………… Date of Card Issued (DD/MM/YY): ..…../..…./….………

 

ठेगाना: प्रदेश : …………………………जिल्ला : …………………… पोस्टल/जिप कोड : ……..………………

 

Address: State ………………..………. District………………………….. Postal/ZIP Code: …….……..

 

गाउँपालिका/नगरपालिका : ……….………………वडा : ……….. टोल/गाउँ : ………………………………

 

Village Body/Municipality : …………………………Ward No : …………….  Tole/Village : …………………

खोप  कार्डको  भित्री  भागको  पहिलो पाना

खोपको  मात्रा  दिएको  मिति  (//सा) तल  लेख्नुहोस

Write  the date (DD/MM/YY) of antigen dose given

खोपको नाम

Vaccine Name

मात्रा

Dose 1

मात्रा

Dose 2

मात्रा

Dose 3

मात्रा

Dose 4

मात्रा

Dose 5

बि.सि.जी.

B.C.G.

.…./.…../………  

 

डि.पि.टि.-हेप बि.-हिव

DPT-Hep B-Hib

.…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../………
.पि.भी.

O.P.V.

.…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../………
पि.सि.भी.

P.C.V.

.…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../………
एफ.आई.पी.भि

f.I.P.V.

.…./.…../………
दादुरा, रुबेला

M.R.

.…./.…../……… .…./.…../………
जे..

J.E.

.…./.…../………
रोटा भाइरस

Rota Virus

.…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../………
टि.डी.

Td

.…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../……. .…./.…../……
…………………..

…………………..

.…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../……. .…./.…../……
…………………..

…………………..

.…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../……. .…./.…../……
……………………

…………………..

.…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../……… .…./.…../……. .…./.…../……
खोप लगाएको :

Immunized

 

हो (YES)

होइन (NO)

प्रमाणित गर्ने (Certified By):

 

नाम (Name) : ……………………………………………. पद (Designation)…………………

 

दस्तखत (Signature) : ………………………………………

खोप कार्डको भित्री भागको दोस्रो पाना

 

खोप कार्ड

 Immunization Card

(Certificate of Vaccination)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

कृपया  यो  कार्ड  कसैले  भेटेमा  नजिकको  स्वास्थ्य  संस्थामा  बुझाई  दिनु  होला

 

खोप कार्डको पृष्ठ भाग

द्रष्टव्यः  कार्डको भित्री भागमा लेखिने सबै अक्षरहरू गाढा रातो रङ्गमा हुनु पर्नेछ । कार्डको अग्र पाना र पृष्ठ पानाको पृष्ठभूमि गाढा निलो रङ्गको बनाई त्यसमा लेखिने अक्षरहरू सेतो रङ्गमा हुनु पर्नेछ । कार्डको लम्बाई (तेर्सो) बाइस सेन्टीमिटर (जसलाई बीचमा मोडी एघार−एघार सेन्टीमिटर बनाउनु पर्ने) र चौडाई (ठाडो) तेह्र सेन्टीमिटर  हुनु  पर्नेछ ।