अनुसूची–६ खोप  आपूर्ति  गर्ने  स्वीकृतिको  लागि  दिइने  निवेदन

अनुसूची–६ खोप  आपूर्ति  गर्ने  स्वीकृतिको  लागि  दिइने  निवेदन

(नियम १३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

 

 

श्री  स्वास्थ्य  मन्त्रालय,

काठमाडौँ ।

 

विषय : स्वीकृति  सम्बन्धमा

 

विश्व स्वास्थ्य सङ्गठनबाट गुणस्तरयुक्त रहेको भनी प्रमाणित भई नसकेको देहाय बमोजिमको          खोप आपूर्ति गर्नु पर्ने भएकोले आपूर्ति गर्ने स्वीकृतिको लागि देहायका कागजात संलग्न गरी खोप         नियमावली, २०७४ को नियम १३ को उपनियम  (२)  बमोजिम  यो  निवेदन  गरेको छु ।

 

 

क्र.सं.

आपूर्ति गरिने खोप सम्बन्धी विवरण कैफियत
खोपको नाम खोपको उपयोग परिमाण उत्पादन भएको मुलुक

खोप  आपूर्ति   गर्ने   संस्थाको,-                                                        खोप  आपूर्ति  गर्ने  संस्थाको  तर्फबाट

नाम  :                                                                                                 निवेदन  दिने  व्यक्तिको,-

ठेगाना :                                                                                             दस्तखत  :

छाप  :                                                                                                  नाम,  थर  :

ठेगाना  :

मिति  :

 

 

निवेदन साथ  संलग्न गर्नु  पर्ने  कागजात :

(क)         आपूर्ति  गर्न  लागेको  खोप  असल  उत्पादन  प्रक्रिया  अपनाई  उत्पादन  भएको  प्रमाणित गर्ने कागजात,

(ख)         आपूर्ति गर्न लागेको खोप उत्पादन भएको मुलुक वा अन्य देशमा प्रयोग भइसकेको प्रमाणित गर्ने कागजात,

(ग)          आपूर्ति गर्न लागेको खोप उत्पादन गर्ने देशको नियमनकारी निकायमा दर्ता भएको प्रमाणित गर्ने कागजात,

(घ)          खण्ड (क), (ख) र (ग) बमोजिमको  व्यहोरा  औषधि व्यवस्था  विभागबाट  प्रमाणित  गरेको  कागजात,

(ङ)          खोप  आपूर्ति  गर्ने  संस्थाको  दर्ता  प्रमाणपत्रको  प्रतिलिपि,

(च)          सल्लाहकार  समितिको  सिफारिस  पत्र ।