अनुसूची–५ निर्वाह भत्ता पाउनको लागि बेरोजगार व्यक्तिले दिने निवेदनको ढाँचा

अनुसूची–५ निर्वाह भत्ता पाउनको लागि बेरोजगार व्यक्तिले दिने निवेदनको ढाँचा

(नियम १८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
निर्वाह भत्ता पाउनको लागि बेरोजगार व्यक्तिले दिने निवेदनको ढाँचा

श्री रोजगार सेवा केन्द्र                                                                                                                                     मिति :
……………………..गाउँ कार्यपालिका, नगर कार्यपालिका, जिल्ला………………… ।

म न्यूनतम रोजगारमा संलग्न हुन ईच्छुक भई ……………… वडा कार्यालय, ……………………. गाउँ कार्यपालिका/नगर कार्यपालिकामा निवेदन दिएको तर ………………………….. दिनको मात्र रोजगारी उपलब्ध भएको÷रोजगार उपलब्ध नभएकोमा मलाई ……………………….. दिन बराबरको रकम नियमानुसार निर्वाह भत्ताको रुपमा उपलब्ध गराइदिनु हुन अनुरोध गर्दै यो निवेदन पेश गरेको छु ।

१. नाम, थर :
२. स्थायी ठेगाना :………………………….न.पा./गा.पा. वडा नं…………………………..
३. अस्थायी ठेगाना : ………………………..न.पा./गा.पा. वडा नं………………………..
४. नागरिकता नं. र जारी भएको जिल्ला …………………………………….
५. वार्षिक पारिवारिक आय : रु………………… (अक्षरेपी ………………………..)
६. बैङ्क खाता नं. ………………………………बैङ्कको नाम……………………………..

म र मेरो परिवारको कुनै पनि सदस्यले रोजगारको हक सम्बन्धी ऐन, २०७५ को दफा २२ को उपदफा (४) र (५) बमोजिमको कुनै अवस्था विद्यमान नरहेको भनी स्वघोषणा गर्दछु । साथै निर्वाह भत्ता बापत प्राप्त हुने रकम आफू स्वरोजगार हुनको लागि प्रयोग गर्नेछु ।

उपरोक्त बमोजिमको विवरण साँचो हो, झुठ्ठा ठहरे प्रचलित कानून बमोजिम सहुँला÷बुझाउँला भनी सहिछाप गर्ने ।
निवेदकको दस्तखतः
मिति :