अनुसूची–१७ दाबी भुक्तानी प्राप्त गरेको भरपाई

अनुसूची–१७ दाबी भुक्तानी प्राप्त गरेको भरपाई

(नियम ४३ को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित )
दाबी भुक्तानी प्राप्त गरेको भरपाई

यस ………………………….को पत्रसङ्ख्या …………………… मिति ………………….. को पत्रबाट दाबी गरिएको कर्जाकोे त्यस कोषको प.सं. ………………….. मिति …………………… को पत्र अनुसार दाबी नं. ………… वाट स्वीकृत दाबी रकम रु……………….. मध्ये प्रथम किस्ता/दोस्रो किस्ताको दाबी भुक्तानी वापत रु. ……………….. (अक्षरेपी ……………………………………………मात्र ) मिति ………………..मा नं…………………. को चेक/ड्राफ्टबाट सधन्यवाद प्राप्त भयो ।

सदस्य संस्थाको तर्फवाट अख्तियार प्राप्त व्यक्तिको,–
दस्तखत :–
नाम :–
पदः–
ठेगाना :–
मिति :–
कार्यालयको छाप :–