अनुसूची–६ (नियम १२ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित )

अनुसूची–६ (नियम १२ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित )

(नियम १२ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित )
पत्रसङ्ख्याः–                                                                                             मितिः–
श्री …………………………..।
विषयः– सुरक्षण निक्षेपको भुक्तानी दाबी बारे ।
…………………………………संस्था लिक्वीडेशनमा गएको/खारेजीमा परेकोले सो संस्थामा रहेको सुरक्षित निक्षेपको भुक्तानी दाबी गर्न मिति …………सूचना प्रकाशन भएकोमा सो संस्थामा रहेको मुद्दती/चल्ती/बचत निक्षेपमा खातामा मेरो/हाम्रो नाममा रहेको रकम रु ……………………….सुरक्षित रहेकोले उक्त निक्षेपको भुक्तानी पाउन देहायका प्रमाण कागज संलग्न गरी यो भुक्तानी दाबी पेश गरेको छु/गरेको छौं । यसमा लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो हो, भुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
संलग्न कागजात
(क) नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्रको प्रमाणित प्रतिलिपि,
(ख) सुरक्षित सदस्य संस्थाको ……….निक्षेप खातामा रकम जम्मा गरेको भौचर÷खातामा रकम रहेको बैक स्टेटमेण्ट ।
निवेदक निक्षेपकर्ताको–
दस्तखत :-
नाम :-
ठेगाना :-
सम्पर्क नं :-
संस्थाको छाप:-