अनुसूची -२ जन्मको सूचना फाराम

अनुसूची -२ जन्मको सूचना फाराम

 

(नियम ५ सँग सम्बन्धित)

जन्मको सूचना फाराम

(सूचकले भर्ने)

श्री स्थानीय पञ्जीकाधिकारीज्यू,

वडा नं. …………., ………………..गा. पा../ न.पा.

………………………जिल्ला, …………………………….प्रदेश

महोदय,

निम्न लिखित विवरण खुलाई नवजात शिशु जन्मको सूचना दिन आएको छु । कानून अनुसार जन्म दर्ता गरी पाँऊ ।

१. नवजात शिशुको विवरण

पहिलो नाम               बीचको नाम                 थर

First Name                        Middle Name                                           Surname

 

घर o   स्वास्थ–संस्था o    अस्पताल o   अन्य o

 

जन्म मिति: वि.सं. मा (साल-महिना-गते)           ई.सं. मा(गते-महिना-साल)

शिशु जन्मेको ठाउँ:

लिङ्ग: पुरुष o महिला o अन्य o

शिशु जन्मेको ठेगाना

प्रदेश:                 गा.पा./न.पा.                                          वडा नं.

 

विदेशमा जन्मेको भएमा ठेगाना (नेपालीमा: देश, प्रदेश, स्थानीय ठेगाना):

 

 

विदेशमा जन्मेको भएमा ठेगाना (In English: District, Province/State, Local Address):

 

 

जन्मको किसिम: o  एकल  o  जुम्ल्याहा  o  तिम्ल्याहा वा सो भन्दा बढी

शिशु जन्मदाको तौल:  ग्राममा ___________       o थाहा नभएको (तौल नलिएको)

शिशु जन्मदा मद्दत गर्ने व्यक्ति: o डाक्टर     o  नर्स/अनमी         o परम्परागत सुडिनी     o तालिम प्राप्त सुडिनी o घरपरिवारका सदस्य o  अन्य खुलाउने _______________

अपाङ्‌गता (भएमा खुलाउने)

२. नवजात शिशुको बाजेको विवरण

पहिलो नाम                          बीचको नाम                                      थर

 

First Name             Middle Name                          Surname

 

३. नवजात शिशुको बाबु आमाको विवरण
बाबुको नाम:पहिलो नाम                 बीचको नाम                थर

 

Father’s Name: First Name                                   Middle Name                 Surname

आमाको नाम:  पहिलो नाम             बीचको नाम                  थर

 

Mother’s Name:  First Name                                 Middle Name                 Surname

 

स्थायी ठेगाना बाबुको विवरण आमाको विवरण
प्रदेश    
गा.पा./न.पा.    
वडा नं.    
सडक/मार्ग    
गाउँ / टोल    
घर नं.    
परिचय पत्र नं./ नागरिकता नं.    
विदेशी भएमा पासपोर्ट नं. र देशको नाम    
विवाह दर्ता नं.  
विवाह भएको मिति
वि.सं. मा(साल-महिना-गते):    
ई.सं. मा(गते-महिना-साल):    
जन्म मिति
वि.सं. मा(साल-महिना-गते):    
ई.सं. मा(गते-महिना-साल):    
शैक्षिक स्तर    
पेशा    
धर्म    
जातजाति    

 

यसमा लेखिएको विवरण साँचो हो। झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला भनी सहीछाप गर्ने सूचकको विवरण :

 

 
 
 
 
 
 

पहिलो नाम बीचको नाम थर

First Name                                           Middle Name      Surname

 

 

 

नवजात शिशुसँगको नाता

 

 

 

……………………………………..

बाबुको सहीछाप

 

 

………………………………………………………..

बाबुको सहीछाप

 

 

 

 

 

 

दायाँ

दायाँ

 

बायाँबायाँ
 

 

 

…………………………………………….…..

आमाको सहीछाप

 

 

………………………………………………………..

बाबुको सहीछाप

 

 

 

 

 

 

दायाँ

दायाँ

 

बायाँबायाँ

 

नागरिकता (स्वदेशी भएमा)

नागरिकता प्रमाणपत्र नं./ परिचय पत्र नं.

 

विदेशी भएमा (नेपालीमा):राहदानी  नं.
जारी गर्ने देशको नाम

 

विदेशी भएमा(अङ्ग्रेजीमा):राहदानी नं.

 

जारीदेशको नाम (अङ्ग्रेजीमा)

 

 

फाराम भरेको मिति (साल-महिना-गते)

(स्थानीय पञ्जीकाधिकारीले भर्ने)

स्थानीय पञ्जीकाधिकारीको नाम  
कर्मचारी सङ्केत नं./ परिचय  नं.  
फाराम दर्ता नं.  
फाराम दर्ता मिति  
परिवारको लगत नं.  
कार्यालय (गाउँपालिका/नगरपालिका/वडा नं.)  

 

संलग्न गर्नुपर्ने कागजात

१. बाबु वा आमाको नागरिकताको प्रतिलिपि;

२. स्वास्थ्य संस्था/अस्पतालमा जन्म भएको भए उक्त संस्थाबाट जारी जन्म प्रतिवेदन;

३. घरमा जन्म भएको भए पछिल्लो खोप दिएको प्रमाण;

४. अस्पताल वा खोपको प्रमाण नभएमा जन्म दर्ता गर्नुपर्ने व्यक्ति स्वयंलाई उपस्थित गराउने वा सम्बन्धित वडाबाट जन्म दर्ता गर्नु पर्ने व्यक्तिको जन्म प्रमाणित गरेको कागज;

५. विदेशी भएमा बाबु, आमाको राहदानी प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि तथा सम्बन्धित स्थानीय तहको वडामा बसोबास रहेको प्रमाण;

६. भारतीय भएमा भारतीय नागरिक भनी पहिचान खुल्ने प्रमाण;

७. बाबु बेपत्ता वा ठेगाना थाहा नभएको भए सो सम्बन्धमा प्रहरीको पत्र ।