अनुसूची -३ मृत्युको सूचना फाराम

अनुसूची -३ मृत्युको सूचना फाराम

 

(नियम ५ सँग सम्बन्धित)

मृत्युको सूचना फाराम

(सूचकले भर्ने)

श्री स्थानीय पञ्जीकाधिकारीज्यू,

वडा नं. …………….,  ……………..गा.पा./ न.पा.

………………जिल्ला, ……………………………. प्रदेश

महोदय,

निम्न लिखित विवरण खुलाई मृतकको सूचना दिन आएको छु । कानून अनुसार मृत्यु दर्ता गरी पाऊँ ।

१. मृतकको विवरण

पहिलो नाम                   बीचको नाम                 थर

First Name                                             Middle Name                         Surname

 

परिचय पत्र नं.

लिङ्गः पुरुषo महिला o अन्य o

जन्म मितिः वि.सं. मा(साल-महिना-गते)                 ई.सं. माः (गते-महिना-साल)

मृत्यु भएकोः वि.सं. मा(साल-महिना-गते)                ई.सं. माः (गते-महिना-साल)

मृत्यु भएको स्थानः घरo अस्पतालo अन्यo

मृत्यु चिकित्सकबाट प्रमाणित छ o छैन o

यदि छ भने प्रमाणपत्रमा उल्लेख मृत्युको कारण

मृत्यु भएको ठेगाना(विदेशमा भएमा देश र स्थानीय ठेगाना)

. मृतकको ठेगाना

प्रदेश                  गा.पा./न.पा.                     वडा नं.

घर नं.                      सडक/मार्ग                     गाउँ/टोल

. मृतकको अन्य विवरण

नागरिकता प्रमाणपत्र नं./ जारी गर्ने जिल्ला/जारी मिति/परिचयपत्र नं.

विदेशी भएमा राहदानी नं., जारी गर्ने देश र जारी मिति

 

पूर्व वैवाहिक स्थिति:विवाहित o अविवाहित o विधुवा/विदुर oपारपाचुके o छुट्टिएर बसेको o

 

शैक्षिक स्तर            पेशा                धर्म                जातजाति

 

बाजेको पहिलो नाम                 बीचको नाम                      थर

Grand Father’s First Name                                       Middle Name                             Surname

बाबुको  पहिलो नाम                  बीचको नाम                 थर

Father’s First Name                  Middle Name                       Surname

 

आमाको पहिलो नाम                       बीचको नाम                 थर

Mother’s First Name                                         Middle Name                   Surname

 

. मृतक विवाहित भएमा

पति/पत्नी को नाम उल्लेख गर्ने । (मृत्यु भएकाको समेत)

क्र.सं. नाम (देवनागरीमा) S.N. Name (In English)

  1

2

3

 

. सूचकको विवरण

यसमा लेखिएको विवरण साँचो हो। झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला भनी सही छाप गर्ने सूचकको विवरण :-

 
 
 

पहिलो नाम बीचको नाम           थर

First Name                                            Middle Name                          Surname

 

 

 

मृतकसँगको नाता

 

नागरिकता (स्वदेशी भएमा)

 

 

 

……………………………….

सूचकको सहीछाप

 

 

 

 

दायाँ

 

बायाँ

नागरिकता प्रमाणपत्र नं./ परिचय पत्र नं.

 

विदेशी भएमा (नेपालीमा):राहदानी नं.
जारी गर्ने देशको नाम

 

विदेशी भएमा (अङ्ग्रेजीमा):राहदानी नं.

जारी गर्ने देशको नाम

 

 

फाराम भरेको मिति (साल-महिना-गते)

 

 

 

 

स्थानीय पञ्जीकाधिकारीले भर्ने :-

स्थानीय पञ्जीकाधिकारीको नाम नेपालीमा :
अङ्ग्रेजी :
कर्मचारी सङ्केत नं./परिचय नं.  
फाराम दर्ता नं.  
फाराम दर्ता मिति  
परिवारको लगत नं.  
कार्यालय(गाउँपालिका/नगरपालिका/वडा नं.)  

 

 

संलग्न गर्नुपर्ने कागजातहरू

१. मृतकको नागरिकता प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि (नागरिकता बनेको भएमा)

२. सूचकको नागरिकता प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि

३. विदेशी भएमा सूचक र मृतकको राहदानी¸ प्रवेशाज्ञा तथा निज त्यस वडामा बसोबास गरिरहेको प्रमाण