अनुसूची -५ सम्बन्ध विच्छेदको सूचना फाराम

अनुसूची -५ सम्बन्ध विच्छेदको सूचना फाराम

 

(नियम ५ सँग सम्बन्धित)

सम्बन्ध विच्छेदको सूचना फाराम

 

(सूचकले भर्ने)

 

श्री स्थानीय पञ्जीकाधिकारीज्यू,

वडा नं. ………., ……………………………गा. पा./ न.पा.

……………………..जिल्ला, …………………………….प्रदेश

महोदय,

निम्न लिखित विवरण खुलाई सम्बन्ध विच्छेदको सूचना दिन आएको छु । कानून अनुसार सम्बन्ध विच्छेदको दर्ता गरी पाऊँ ।

 

१. सम्बन्ध विच्छेद सम्बन्धी विवरण

(क) सम्बन्ध विच्छेदको निर्णय गर्ने अदालतको किसिमः जिल्ला अदालत o उच्च अदालत o सर्वोच्च   अदालत o

अदालतको ठेगानाःप्रदेश               गा. पा./न.पा.              वडा

अदालतको निर्णय नम्बर :

(ख)  विदेशी अदालत भएमा :

अदालतको नाम,देश र स्थानीय ठेगाना (नेपालीमा) :

 

Country, Province/State Local Address) (In English) :

 
 

(ग) अदालतको निर्णय मिति :

वि.सं. मा (साल-महिना-गते)              ई.स. मा (गते-महिना-साल)

(घ) विवाह दर्ता नं. :

 

 

 

 

 

२. पति पत्नीको विवरण

 

  पतिको विवरण पत्नीको विवरण
पूरा नाम (नेपाली)
पहिलो नाम    
बीचको नाम    
थर    
Full Name(In English)
First Name    
Middle Name    
Surname    
जन्म मिति
वि.सं.मा(साल-महिना-गते)    
ई.सं. मा (गते-महिना-साल)    
जन्म दर्ता नं/

नागरिकता प्रमाण पत्र नं.

   
विदेशी नागरिक भएमा पासपोर्ट नं. , देश र जारी मिति    
सम्बन्ध विच्छेद हुनु अगाडिको ठेगाना नेपालीमा In English नेपालीमा In English
प्रदेश        
गा. पा./न.पा.        
वडा नं.        
सडक मार्ग        
गाउँ टोल        
घर नं.        
शैक्षिक स्तर    
पेशा    
धर्म    
जातजाति    
बाजेको नाम थर (नेपाली)
पहिलो नाम    
बीचको नाम    
थर    
Grandfather’s Name/Surname(In English)
First Name    
Middle Name    
Surname    
बाबुको नाम थर (नेपाली)
पहिलो नाम    
बीचको नाम    
थर    
Father’s Name/Surname(In English)
First Name    
Middle Name    
Surname    
आमाको नाम थर (नेपाली)
पहिलो नाम    
बीचको नाम    
थर    
Mother’s Name/Surname(In English)
First Name    
Middle Name    
Surname    
विवाह भएको मिति
वि.सं.मा(साल-महिना-गते)

 

   
ई.सं. माः(गते-महिना-साल)    
वैवाहिक सम्बन्धबाट पाएको सन्तान सङ्ख्या  

 

 

 

३. सूचकको विवरण

यसमा लेखिएको विवरण साँचो हो। झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला भनी सहीछाप गर्ने सूचको विवरण :

पहिलो नाम                     बीचको नाम                      थर

 

First Name                               Middle Name                                      Surname

ठेगाना

प्रदेश                                गा. पा../न.पा.

वडा नं.            सडक / मार्ग         गाउँ / टोल

सूचकको सहीछाप

 

 

 

 

 

……………………..

 

 

 

 

दायाँ

 

बायाँ

घर नं.

 

(स्वदेशी भएमा) नागरिकता प्रमाणपत्र नं./ परिचय पत्र नं.

विदेशी भएमा (नेपालीमा) राहदानी नं.

जारी गर्ने देशको नाम

 

विदेशी भएमा (अङ्ग्रेजीमा) राहदानी नं.

जारी गर्ने देशको नाम

फाराम भरेको मिति (साल-महिना-गते)

 

 

(स्थानीय पञ्जीकाधिकारीले भर्ने)

स्थानीय पञ्जीकाधिकारीको नाम  
कर्मचारी सङ्केत नं./परिचय नं.  
फाराम दर्ता नं.  
फाराम दर्ता मिति  
परिवारको लगत नं.  
कार्यालय(गाँउपालिका/नगरपालिका/वडा नं.)  

 

 

संलग्न गर्नुपर्ने कागजात :

  • सूचकको नागरिकता प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि
  • अदालतबाट सम्बन्ध विच्छेद भएको फैसलाको प्रतिलिपि