अनुसूची -६ बसाइँ सराईको लगत हस्तान्तरण फाराम

अनुसूची -६ बसाइँ सराईको लगत हस्तान्तरण फाराम

 

(नियम ५ सँग सम्बन्धित)

बसाइँ सराईको लगत हस्तान्तरण फाराम

(सूचकले भर्ने)

श्री स्थानीय पञ्जिकाधिकारीज्यू,

वडा नं………., ……………………………………..गा. पा./ न.पा.

……………………………….जिल्ला, …………………………….प्रदेश

 

महोदय,

म सूचक श्री/श्रीमती/सुश्री ………………………………………….., जन्म मिति …………………………., ना.प्र.नं…………………..भएको व्यक्ति निम्न लिखित विवरण खुलाई बसाइँ सराईको सूचना दिन आएको छु । कानून अनुसार बसाइँ सराई दर्ता गरी पाऊँ ।

१. बसाइँ सराई विवरण

 

विवरण        हालको ठेगाना

(Present Address)

सरी जाने ठेगाना

(Migrated Address)

नेपालीमा In English नेपालीमा In English
प्रदेश (Province)        
जिल्ला (District)        
गाउँपालिका/नगरपालिका

(Rural Municipality/Municipality)

   

 

   

 

वडा नं (Ward No)        
गाउँ /टोल (Village/Alley)        
सडक/मार्ग (Road⁄Street)        
घर नं. (House No.)        

 

 

 

 

बसाइँ सराईको मिति वि.सं. मा (साल-महिना-गते)           ई.सं. मा(गते-महिना-साल)

बसाइँ सराईको कारणः नोकरी o व्यापार व्यावसाय o घरबास o अध्ययन/शिक्षा oअन्य (खुलाउने______)

 

 

२. बसाइँ सराई गर्ने परिवारका सदस्यहरुको विवरण

क्र.सं.

(SN)

पुरा नाम थर

(Full Name)

जन्म दर्ता नं. (Birth Registration No.) जन्म मिति (साल-महिना-गते)

(Date of Birth)

लिङ्ग

(Sex)

नागरिकता प्रमाणपत्र (Citizenship) सूचकसँगको नाता

(Relation with Informant)

बसाइँ सरी जाने/नजाने
नं.

(No.)

जारीमिति

(Issue Date)

जारी गर्ने जिल्ला

(Issue District)

                 
1                  
                 
2                  
                 
3                  
                 
4                  

 

यसमा लेखिको विवरण साँचो हो। झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला भनी सहीछाप गर्ने सूचकको विवरण :

 

सूचकको सहीछाप

 

 

 

 

…………………………….

 

 

 

 

फाराम भरेको मिति (साल-महिना-गते):

 

 

 

दायाँ

 

बायाँ

 

 

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीले भर्ने :

श्री स्थानीय पन्जिकाधिकारी ज्यू

वडा नं………., ……………………………गा. पा./ न.पा.

……………………………………जिल्ला…………………….प्रदेश

 

जन्म, मृत्यु तथा अन्य व्यक्तिगत घटना (दर्ता गर्ने नियमावली २०३४ को नियम ५ बमोजिम ……………जना परिवार सदस्य मध्ये ……….. जना सदस्यहरू बसाई सरी त्यस स्थानमा जानको लागि निवेदन प्राप्त भएकोले सम्पूर्ण सदस्यहरुको यस अघि घटेका व्यक्तिगत घटना दर्ता गरी, सुचना फारामको सक्कल प्रति यसै साथ सलंग्न राखी लगत हस्तान्तरण गरिएकोले तहाँ बसाइँ सराई दर्ता गरिदिनुहुन अनुरोध    छ ।

 

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको हस्ताक्षर:

स्थानीय पञ्जिकाधिकारीको नाम:

कर्मचारी सङ्केत नं./परिचय नं.:

फारम दर्ता नं. :                                                                                                                               कार्यालयको छाप

फाराम दर्ता मिति:

पुनश्च: पैँतीस दिनभित्र बसाई सरी जाने ठेगानाको स्थानीय पञ्जीकाधिकारीको कार्यालयमा यो सूचना फाराम दर्ता गर्नु पर्नेछ ।

सूचना फारामसँगै संलग्न गर्नु पर्ने कागजातहरू

  • सूचकको नागरिकता प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि,
  • बसाइँसराईको लगत हस्तान्तरण फारामको सक्कल प्रति ।