अनुसूची- १३ मृत्यु दर्ता प्रमाण पत्रको ढाँचा

अनुसूची- १३ मृत्यु दर्ता प्रमाण पत्रको ढाँचा

 

(नियम 7 सँग सम्बन्धित)

मृत्यु दर्ता प्रमाण पत्रको ढाँचा

नेपाल सरकार (Government of Nepal)

स्थानीय पञ्जीकाधिकारीको कार्यालय  (Office of Local Registrar)

वडा नं. ……..,………………………..गाउँपालिका/उपमहा/महा/नगरपालिका

Ward No. ………, …………………………..Rural Municipality/Sub Metropolitan/Metropolitan/Municipality

………….प्रदेश(…………..Province)

मृत्यु दर्ता प्रमाणपत्र

(Death Registration Certificate)

 

दर्ता नं. (Registration No.):       दर्ता मिति (Registration Date): वि.सं.……………….. (……………A.D)

मृतकको पूरा नाम:
Deceased Full Name (In English):
मृतकको परिचयपत्र नं (नागरिकता/राहदानी)

ID of Deceased (Citizenship/Passport):

मृत्यु भएको मिति (Date of Death):  वि.सं. …………………………..     / (……………………………  A.D.)
मृत्यु भएको  स्थान (Place of Death):
स्थायी ठेगाना :
Permanent Address:
बाजेको पूरा नाम :
Full Name of Grandfather:
बाबुको पूरा नाम :
Full Name of Father :
आमाको पूरा नाम :
Full Name of Mother :
पति/पत्नीकोपूरा नाम:
Full Name of Husband/Wife:
सूचकको विवरण

Informant’s Detail

पूरा नाम:
Full Name:
परिचयपत्र नं (नागरिकता/राहदानी)

ID(Citizenship/Passport).:

 

सही (Signature):  
स्थानीय पञ्जीकाधिकारीको नाम:  
Name of Local Registrar: