अनुसूची– ५ सदस्यको व्यक्तिगत विवरण फाराम

अनुसूची– ५ सदस्यको व्यक्तिगत विवरण फाराम

 (नियम १८७ सँग सम्बन्धित)
 1. को नाम, थर :- (नेपालीमा) ………………………….
(अँग्रेजी ठूलो अक्षरमा)
2. आमाको नाम, थर :-
3.  बाबुको नाम, थर :-
4. पति/पत्नीको नाम, थर :-
5. जन्म मिति :-
6. नागरिकता नं. र जिल्ला :-
7. स्थायी ठेगाना :-
प्रदेश :-
जिल्ला :-
गा.पा./न.पा. :-
वडा नं. :-
टोल :-
8.  काठमाडौं उपत्यकाको ठेगाना :-
जिल्ला :-
नगरपालिका :-
वडा नं. :-
टोल :-
फोन नं. :-
मोबाईल :-
ई–मेल :-
9. शैक्षिक योग्यता :-
10.  अनुभव÷विशेषज्ञता :-
11.  आवद्धता भएका संघ/संस्थाहरु :-
क्र.सं. नाम पद ठेगाना कैफियत
12.  रोजगार÷/ व्यवसाय :-
(क) आफ्नो :-
(ख) पति/पत्नी :-
13.  प्रतिनिधित्व गर्ने प्रदेश ……………………. जिल्ला ………………………
14.  (क) राजनीतिक दलको नाम :-
(ख) मनोनित :-
माथि उल्लिखित विवरणमा कुनै परिवर्तन भएमा तुरुन्त जानकारी दिनेछु ।
दस्तखत :-
नाम, थर :-
मिति :-