अनुसूची–१ (नियम ४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

अनुसूची–१ (नियम ४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

कोषको सदस्यताको लागि निवेदन फारम
श्रीमान् अध्यक्षज्यू,
कोष सञ्चालक समिति
………………………….

विषयः– सदस्यता पाऊँ ।
आकस्मिक बीमा कोष सञ्चालन नियमावली, २०६० को नियम ४ बमोजिम कोषको सदस्यताको लागि देहायको विवरण खुलाइ निवेदन गरेको छु÷छौं ।
१. बीमा ऐन, २०४९ बमोजिम निर्जीवन बीमा व्यवसाय सञ्चालन गर्न बीमा समितिमा दर्ता भएको मिति र दर्ता नं. …………..
२. आफूले गरेको बीमा व्यवसायको विवरण ………..
३. आफ्नो संगठित संस्थाको प्रबन्धपत्र र नियमावली,
४. निर्जीवन बीमा व्यवसाय गर्न पाएको प्रमाणपत्र,
५. अन्य आवश्यक विवरण
निवेदक बीमकः
प्रमाणपत्र नंः
हस्ताक्षरः
मितिः