अनुसूची–३ (नियम १५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अनुसूची–३ (नियम १५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

ज्येष्ठ नागरिक परिचय–पत्र
नाम थरः ……….
ना.प्र.न.: ……….
ठेगानाः जिल्ला ………….. गा.वि.स./न.पा.: ……….
वडा नं.: ………… टोल÷गाऊँः ………
उमेरः ……….. लिङ्गः ………..
उपलब्ध छुट तथा सुविधाहरुः ………..
पति/पत्नीको नाम : ………..
हेरचाह केन्द्रमा बसेको भए सोको विवरणः ………..
सम्पर्क गर्नुपर्ने व्यक्तिको नाम, थर, सम्पर्क ठेगानाः ………..
रक्त समूह र रोग भए रोगको नाम र सेवन गरिएको औषधिको नाम :………..
प्रमाणित गर्ने अधिकृतको,–
दस्तखत :
नाम थर :
पद :
कार्यालय :