अनुसूची–१९ चालक अनुमतिपत्र/नवीकरण दर्ता किताब

अनुसूची–१९ चालक अनुमतिपत्र/नवीकरण दर्ता किताब

(नियम २१ र नियम २३ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार
श्रम तथा यातायात व्यवस्था मन्त्रालय
यातायात व्यवस्था विभाग
यातायात व्यवस्था कार्यालय
……………. अञ्चल ………………

१. चालक अनुमति पत्र नं. :                           २. जारी भएको मिति :
३. म्याद समाप्त हुने मिति :                        ४. होलोग्राम नम्बर :
५. कार्ड नं.                                 ६. रगत समूह :
७. अनुमति पत्र पाउनेको नाम, थर :                    ८. उमेर :
९. पिता वा पतिको नाम :
१०. स्थायी ठेगाना :–               (क) अञ्चल :                (ख) जिल्ला :
(ग) म.न.पा./उ.म.न.पा./गा.वि.स.
(घ) वडा नं. :             (ङ) टोल :                     (च) फोन नं. :
(ज) ब्लक नं. :          (झ) सम्पर्क स्थान वा कार्यालय :
११. अस्थायी ठेगाना :– (क) अञ्चल :             (ख) जिल्ला
(ग) म.न.पा./उ.म.न.पा./गा.वि.स.
(घ) वडा नं. :           (ङ) टोल :             (च) फोन नं. :
(छ) मोवाईल नं.              (ज) ब्लक नं. :
(झ) सम्पर्क स्थान वा कार्यालय :
१२. पेशा :             १३. शैक्षिक योग्यता :             १४. नागरिकता नं. :
१५. नागरिकता लिएको जिल्ला :                  १६. पासपोर्ट नं.
१७. चालक अनुमति पत्र प्राप्त गरेको सवारी विवरण :
(क) (ख) (ग)
(घ) (ङ) (च)
(छ) (ज) (झ)
१८. दस्तखत र औठा छाप :
अनुमति पत्र पाउनेको दस्तखत : औठाको
छाप :
दायाँ                           बायाँ
फाँटवालाको दस्तखत :   चेक गर्नेको दस्तखत:   जारी गर्ने अधिकारीको दस्तखत: