अनुसूची–३१ परिचालक अनुमतिपत्रको प्रतिलिपिको लागि दिइने दरखास्त

अनुसूची–३१ परिचालक अनुमतिपत्रको प्रतिलिपिको लागि दिइने दरखास्त

(नियम २९ कोे उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

टिकट
श्रीमान् कार्यालय प्रमुखज्यू,
यातायात व्यवस्था कार्यालय,
……………………अञ्चल
……………………..।
मेरो नाममा यस कार्यालयबाट दिइएको निम्न अनुसारको परिचालक अनुमतिपत्रको प्रतिलिपि पाउनका लागि लाग्ने दस्तुर र आवश्यक प्रमाण समेत यसै साथ संलग्न गरी दरखास्त दिएको छु । व्यहोरा बुझि परिचालक अनुमतिपत्रको प्रतिलिपि पाउँ ।
१. परिचालकको नाम थर –
२. वतन –
३. परिचालक अनुमतिपत्र नं. –
४. परिचालक अनुमतिपत्र प्राप्त मिति –
५. प्रतिलिपि लिनुपर्ने कारण –
६. हराएको वा नासिएको भएमा सो को मिति र स्थान –
७. उक्त व्यहोरा प्रमाणित गर्ने आधार वा प्रमाण –
८. कुनै कार्यालयको सिफारिस भए सो को:– (क) नाम –
(ख) पत्र संख्या –
(ग) मिति –
९. अन्य –
१०. लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला |
दरखास्तवालाको
सही –
नाम थर –
मिति –
कार्यालय प्रयोजनको लागि
………………………………                                                      …………………….
प्रतिलिपि दिन सिफारिस गर्ने                                             प्रतिलिपि प्रमाणित गर्ने
फाँटवालाको सही                                                                   अधिकारीको सही