अनुसूची–२१ (नियम ३९ट. को उपनियम (२) स“ग सम्बन्धित)

अनुसूची–२१ (नियम ३९ट. को उपनियम (२) स“ग सम्बन्धित)

अनुसूची–२१
(नियम ३९ट. को उपनियम (२) स“ग सम्बन्धित)
भू–उपयोग परिवर्तन माग गर्ने आधारहरू प्रस्तुत गरेको निवेदनको ढा“चा

श्रीमान् ……………. अध्यक्षज्यू्,
……………………… जिल्ला भू–उपयोग समिति,
…………….. जिल्ला,

विषय ः निर्धारित भू–उपयोग परिवर्तन गरिपाउ“ भन्ने सम्बन्धमा । भू–उपयोग परिवर्तन सम्बन्धी माग निवेदन निम्न बमोजिम प्रस्तुत गर्दछु । सो बमोजिम निर्धारित भू–उपयोग परिवर्तन गरी निम्न बमोजिम भू–उपयोग कायम गरिदिनुहुन अनुरोध गर्दछु ।

१. निर्धारित भू–उपयोगमा रहेको जग्गाको विवरण ः
(१) जग्गावालाको नाम, थर र वतन ः–
(२) मोहीको नाम, थर र वतन ः–
(३) जग्गाको विवरण ः–


क्षेत्रफल किसिम कैफियत
(४) भू–उपयोग परिषद्ले निर्धारण गरेको भू–उपयोग क्षेत्र ः–
(५) भू–उपयोग परिषद्ले निर्धारण (स्वीकृत गरेको) मिति ः–
(६) निर्धारित शर्तहरू ः–
(क) ……………….
(ख) ………………..
(ग) ………………..
(घ) ………………..

२. परिवर्तन माग गर्नुपर्नाको कारण ः– ……………………….
३. परिवर्तन गर्न चाहेको विषय ः– ……………………………

४. परिवर्तन पछि हुने आशातित उपलब्धिको संक्षिप्त व्यहोरा ः–

निवेदन ः–
सहीछाप ः–
नाम, थर, वतन ः–
ना.प्र.नं. ः–
मिति ः–