अनुसूची–१४ (नियम २१ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अनुसूची–१४ (नियम २१ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अनुसूची–१४
(नियम २१ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
निर्वाचन आयोग
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय
…………………….. जिल्ला
…………………….. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति
…………………….. मतदान केन्द्र

विषय ः नाम ढाँटी मतदान गर्न आएकोमा गरेको दावी विरोध ।

श्री निर्वाचन अधिकृत÷मतदान अधिकृत, ……………. मतदान केन्द्र, ………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं……..÷जिल्ला समन्वय समिति, ……………… जिल्ला ।

श्री ………………………………………… को पति÷पत्नी÷छोरा÷छोरी मतदाता क्रमसङ्ख्या ……. को नाममा मतदान गर्न उपस्थित व्यक्ति वास्तविक मतदाता नभई नाम ढाँटी मतदान गर्न आएकोले रु. १००÷– (अक्षरेपी एक सय रुपैयाँ) नगद धरौटी राखी निजलाई मतदान गर्नबाट रोकी पाउन यो निवेदन गरेको छु ।

निवेदकको,–
सहिछाप ः–……………………
नाम, थर ः– …………………
ठेगाना ः– …………………….
मतदाता क्रमसङ्ख्या ः– ……..