अनुसूची–२१ (नियम २८ को उपनियम (९) सँग सम्बन्धित)

अनुसूची–२१ (नियम २८ को उपनियम (९) सँग सम्बन्धित)

अनुसूची–२१
(नियम २८ को उपनियम (९) सँग सम्बन्धित)
निर्वाचन आयोग
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय
…………………….. जिल्ला

……………………..गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति प्रमाणपत्र स्थानीय तह निर्वाचन ऐेन, २०७३ बमोजिम …………………….. सालमा सम्पन्न भएको निर्वाचनमा ……………………..(ठेगाना) बस्ने तपाई श्री ………………………………(नाम, थर) …………………………. जिल्लाको………………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं. ….. ÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष÷उपाध्यक्ष÷प्रमुख÷ उपप्रमुख÷वडाध्यक्ष÷सदस्य÷महिला सदस्य÷दलित महिला सदस्य÷दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदमा निर्वाचित भएको प्रमाणित गरी यो प्रमाणपत्र प्रदान गर्दछु ।

मिति ः–                                                  दस्तखत ः–…………………….
नाम, थर ः–…………………….
निर्वाचन अधिकृत