अनुसूची –६ संविधानसभाका सदस्यहरुको व्यक्तिगत विवरण फाराम

अनुसूची –६ संविधानसभाका सदस्यहरुको व्यक्तिगत विवरण फाराम

(नियम १३६ सँग सम्बन्धित)
संविधानसभाका सदस्यहरुको व्यक्तिगत विवरण फाराम

१. सदस्यको नाम, थर ः
२. आमाको नाम, थर ः
बाबुको नाम, थर ः
पति÷पत्नी को नाम, थर ः
३. स्थायी ठेगाना ः
जिल्ला ः
गा.वि.स.÷न.पा. ः
वडा नं. ः
टोल ः
४. जन्म मिति ♦
५. शैक्षिक योग्यता ः
६. प्रतिनिधित्व गर्ने जिल्ला ः
७. (क) राजनैतिक सङ्गठन वा दलको नाम ः
(ख) स्वतन्त्र ः
८. काठमाडौं उपत्यकाको ठेगाना ः
जिल्ला ः
नगरपालिका ः
वडा नं. ः
टोल ः
फोन नं. ः
मोबाइल ः
ई–मेल ः
माथि उल्लिखित विवरणमा कुनै परिवर्तन भएमा तुरुन्त जानकारी दिनेछु ।
नाम ः ………………
मिति ः ……………………. सही ………………..
♦ नागरिकताको प्रमाणपत्रको छायाँप्रति संलग्न गर्नु पर्नेछ ।