अनसूची–२, चलचित्र वितरण गर्ने इजाजतपत्रको लागि दिइने दरखास्त

अनसूची–२, चलचित्र वितरण गर्ने इजाजतपत्रको लागि दिइने दरखास्त

                                           (नियम ३ को खण्ड (ख) सँग सम्बन्धित)

श्री सूचना तथा सञ्चार मन्त्रालय
सिंहदरबार ।

चलचित्र वितरण गर्नको लागि देहायको कुराहरू खुलाई दरखास्त गरेको छु/छौं ।

१. दरखास्तवालाको,
(क) नाम :-
(ख) ठेगाना : स्थायी : अस्थायी :-
(ग) सम्पर्क टेलिफोन नम्बर : कार्यालय :
घर :
मोबाइल :
(घ) ई–मेल ठेगाना :

२. नागरिकता : नागरिकता नं. नागरिकता लिएको जिल्ला र मिति :
३. दरखास्तवाला संस्था वा कम्पनी भए :

(क) दर्ता नं., मिति र कार्यालय :
(ख) शेयरधनीको नाम :

ठेगाना :
टेलिफोन नम्बर :

(ग) दर्ता प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि :  मिति २०६५ माघ २० को नेपाल राजपत्रमा प्रकाशित सूचनाद्वारा थप । मिति २०६५ माघ २० को नेपाल राजपत्रमा प्रकाशित सूचनाद्वारा संशोधित ।

(घ) कर प्रयोजनको लागि दर्ता भएको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि :

४. वितरण कार्यालय रहने स्थान :-
५. चलचित्र वितरण गर्दा लाग्ने रकम :-
६. विदेशी परिवत्र्य मुद्रा चाहिने भए प्राप्त हुने स्रोत :-
७. यसअघि वितरण कार्य गरेको भए त्यसको अनुभव :-
८. चलचित्र वितरण गर्ने तरिका :-

(क) बिक्री गर्ने :-                                      (ख) भाडामा दिने :-
९. बोर्डले समय समयमा तोकेका अन्य कुराहरू :-
दरखास्तवालाको दस्तखतः
मिति :-