अनुसूची–४, चलचित्र घर निर्माण गरी चलाउने इजाजतपत्रको लागि दिइने दरखास्त

अनुसूची–४, चलचित्र घर निर्माण गरी चलाउने इजाजतपत्रको लागि दिइने दरखास्त

                             (नियम ३ को खण्ड (घ) सँग सम्बन्धित)

श्री……….. जिल्ला विकास समिति/ ………… महानगरपालिका/
उपमहानगरपालिका/ नगरपालिका
…………………….. ।

चलचित्र घर निर्माण गरी चलाउने इजाजतपत्र पाउनको लागि देहायका विवरणहरू खुलाई यो दरखास्त गरेको छु/छौं :-

१. दरखास्तवालाको,
(क) नाम :-
(ख) ठेगाना :-

स्थायी :-                                  अस्थायी :-

२. चलचित्र घर निर्माण गर्ने स्थान,

जिल्ला :-               गाविस:                 न.पा :                         वडा नं. :                                      टोल :

३. चलचित्र घर व्यक्तिगत वा सामुहिक के–कसरी निर्माण गर्ने हो सोको विवरण :
४. चलचित्र घरको किसिम :
५. चलचित्र घर निर्माण गर्दा लाग्ने पूँजी :
६. चलचित्र घर निर्माण गर्ने अवधि :
७. चलचित्र घरमा रहने सिट संख्या :
८. अन्य कुराहरू :
९. दरखास्तसाथ पेश गर्नुपर्ने कुराहरू :
(क) जग्गाधनी दर्ता प्रमाणपूर्जाको प्रतिलिपि– १
(ख) प्रस्तावित चलचित्र घरको नक्सा– १

दरखास्तवालाको दस्तखत :
मिति :