अनुसूची–४ख. औषधि विक्री वितरण दर्ता प्रमाणपत्र

अनुसूची–४ख. औषधि विक्री वितरण दर्ता प्रमाणपत्र

(नियम ४क. को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार
स्वास्थ्य मन्त्रालय
औषधि व्यवस्था विभाग

औषधि विक्री वितरण दर्ता प्रमाणपत्र

बि.द. प्रमाणपत्र नं.

महाशय,

औषधि ऐन, २०३५ को दफा ८क. को उपदफा (१) र औषधि दर्ता नियमावली, २०३८
को नियम ४क. को उपनियम (२) बमोजिम देहायको औषधिको विक्री वितरण दर्ता प्रमाणपत्र
दिईएको छ ।

१. औषधिको :–
(क) नाम :–
(ख) प्रणाली :–
(ग) समूह र उपसमूह :–
(घ) बनावट :–
(ङ) सक्रिय तत्व र परिमाण (प्रति एकाई) :–
(च) म्याद नाघ्ने अवधि :–

२. प्रोडक्ट स्पेशिफिकेशन (प्रमाणित प्रतिलिपि संलग्न) :–

३. विक्री दर्ता प्रमाणपत्र बापत बुझिलिएको दस्तुर रु. ………………..

४. प्रमाणपत्रको म्याद :–
प्रमाणपत्र पाउनेको,–
नाम र थर ………………
ठेगाना ……………………

प्रमाणपत्र बुझिलिने व्यक्ति,–
नाम र थर ………………
सही ……………………
मिति ……………………

प्रमाणपत्र दिने अधिकृतको,–
सही …………………….
नाम र थर ……………..
दर्जा …………………….
मिति ……………………

द्रष्टव्य : विभागमा पेश गरेको प्रोडक्ट स्पेशिफिकेशन, लेवुल र माथि उल्लिखित विवरणमा कुनै परिवर्तन गर्नु परेमा
विभागबाट पूर्व अनुमति लिनु पर्नेछ ।