अनुसूची–४ग औषधि पैठारी दर्ता प्रमाणपत्रको लागि दरखास्त

अनुसूची–४ग औषधि पैठारी दर्ता प्रमाणपत्रको लागि दरखास्त

(नियम ४ख. को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्रीमान व्यवस्थापकज्यू,
औषधि व्यवस्था विभाग ।

औषधि पैठारी दर्ता प्रमाणपत्रको लागि दरखास्त

महोदय,

औषधि ऐन, २०३५ को दफा ८क. को उपदफा (२) तथा औषधि दर्ता नियमावली, २०३८
को नियम ४ख. को उपनियम (१) बमोजिम औषधि पैठारी दर्ता प्रमाणपत्र पाउन देहायका विवरण
सहीत रु. ५/– को टिकट टा“सी यो दरखास्त पेश गरेको छु् / गरेका छौं ।

१. पैठारी दर्ता प्रमाणपत्र लिन चाहेको औषधिको :–
(क) नाम :–
(ख) प्रणाली :–
(ग) समूह र उपसमूह :–
(घ) बनावट :–
(ङ) सक्रिय तत्व र परिमाण (प्रति एकाई) :–
(च) म्याद नाघ्ने अवधि :–
(छ) फर्माकोपियल स्तर :–
(ज) खुद्रा मूल्य :–
(झ) विश्लेषण परीक्षण गराएको प्रयोगशाला र सो प्रयोगशालाबाट दिएको विश्लेषण
परीक्षण प्रतिवेदन नं. …………… र मिति ………………..

२. अन्य विवरण
(क) औषधिको आकार, रंग, नाप वा तौल, स्वाद र वासना, प्याकिङको तरीका, लेवुलमा
उल्लेख भएका विवरण सम्बन्धी विस्तृत उल्लेख भएको प्रोडक्ट स्पेशिफिकेशन संलग्न
छ/छैन ।

(ख) औषधि परीक्षण विश्लेषण गर्ने विधि संलग्न छ/छैन ।
(ग) औषधिको लेवुल, कार्टुन र नमूना संलग्न छ/छैन ।

दरखास्त दिने व्यक्तिको,–
सही …………………..
नाम र थर ……………
ठेगाना ………………..
मिति …………………..