अनुसूची–१२ क्लिनिकल ट्रायलको अनुमतिपत्रको लागि दरखास्त

अनुसूची–१२ क्लिनिकल ट्रायलको अनुमतिपत्रको लागि दरखास्त

(नियम ८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
क्लिनिकल ट्रायलको अनुमतिपत्रको लागि दरखास्त

श्री व्यवस्थापक,
औषधि व्यवस्था विभाग ।

महोदय,

देहायको औषधिको क्लिनिकल ट्रायल गर्न मेरो/हाम्रो इच्छा भएकोले त्यसको अनुमतिपत्र
लिनको लागि देहायका कुराहरू खुलाइ मैले÷/हामीले रु.१/– को टिकट टाँसी यो दरखास्त पेश
गरेको छु/गरेका छौं ।

४. क्लिनिकल ट्रायलको विधि …………….

५. क्लिनिकल ट्रायल गरिने वा गर्न चाहेको ठाउँ :–
(क) अस्पतालको नाम र ठेगाना …………..
(ख) अन्य चिकित्सालयको नाम र ठेगाना ……………

६. क्लिनिकल ट्रायल गर्न चाहने व्यक्तिको :–
(क) नाम र थर ………….
(ख) ठेगाना …………..
(ग) पेशा …………..
(घ) योग्यता ………………

७. नयाँ औषधिको देहायको विवरण संलग्न छ छैन सो जनाउने :–
(क) टक्सीकोलजिकल प्रतिवेदन
(ख) गुण नियन्त्रण विधि
(ग) अन्य आवश्यक कुरा

दरखास्त दिने व्यक्तिकोे,–
सही ………………….
नाम र थर ……………….
ठेगाना ………………
मिति ………………..