फाराम–१

फाराम–१

(नियम १० को उपनियम (२) को खण्ड (क) सँग सम्बन्धित)
कुकुर तथा बिरालोको स्वास्थ्य प्रमाणपत्रको ढाँचा
नेपाल सरकार
Government Of Nepal

िकृषि मन्त्रालय
Ministry of Agriculture

पशु सेवा विभाग
Department of Livestock Services
पशु क्वारेन्टाइन चेक पोष्ट
Animal Quarantine Check Post

कुकुर तथा बिरालोको स्वास्थ्य प्रमाणपत्र
Health Certificate for Dogs and Cats

१. पशु धनीको नाम र ठेगाना (Owner’s name and address): ==============================

२. विवरण (Description) :====================================

पशुको जाति (Species of animal) : =====================

उमेर वा जन्म मिति (Age or date of birth) : …………….

लिङ्ग (Sex): …………………..

जात (Breed) :………………

रङ्ग (Colour) :………………….

रौंको रङ्ग तथा पहिचान चिन्ह (Coat type and marking/distinguishing marks) :

परिचयात्मक संख्या (टाटू वा अन्य स्थायी किसिमले लगाइएको पहिचान चिन्ह)
[Identification number (tattoo or other permanent method of
identification)] :

३. थप जानकारी (Additional information) : Country of origin
(उत्पत्ति भएको
मुलुक) ः……………..
विगत दुई वर्षमा पशुधनिले पशुसाथ भ्रमण गरेको मुलुकहरू (मिति उल्लेख गर्ने)
[Countries visited with pet over the past two years by the owner (give dates)]
:

४. खोप (Vaccination) :

तल सहिछाप गर्ने म यो घोषणा गर्दछु कि माथि भाग २ मा उल्लेख गरिएको
पशुलाई निम्न अनुसार रेविजको खोप दिएको हुँ । खोप लगाइएको दिनमा सो
पशु स्वस्थ्य भएको पाइएको थियो । (I the undersigned declare herewith that
I have vaccinated the animal described in Part 2 against rabies as shown
below. The animal was found to be healthy on the day of vaccination.)


५ सिरोलजिकल परीक्षण (Serological Testing) :

तल सहिछाप गर्ने म यो घोषणा गर्दछु कि माथि भाग २ मा वर्णन गरिएको
पशुको रगतको नमूना मैले लिई आधिकारिक प्रयोगशालामा न्यूट्रिलाइजिङ्ग
एण्टिवडी टाइटेशन परीक्षण गराउँदा निम्न अनुसारको नतीजा पाइएको छ । (I
the undersigned declare herewith that I have taken a blood sample from the animal
described in Part 2 and have received the following result from the official diagnostic
laboratory which has carried out the neutralising antibody titration test.)

६. क्लिनिकल परीक्षण (Clinical Examination) :
तल सहिछाप गर्ने म यो घोषणा गर्दछु कि भाग २ मा वर्णन गरिएको पशुलाई निम्न मितिमा परीक्षण गरेको हुँ र परीक्षणमा उक्त पशु स्वस्थ्य भएको पाएको छु ।  (I the undersigned declare herewith that I have examined on the date indicated
below the animal described in Part 2 and have found it to be clinically healthy.)