फाराम–२

फाराम–२

(नियम १० को उपनियम (२) को खण्ड (ख) सँग सम्बन्धित)
घर पालुवा तथा जङ्गली पशुको लागि स्वास्थ्य प्रमाणपत्रको ढाँचा
नेपाल सरकार
Government Of Nepal

िकृषि मन्त्रालय
Ministry of Agriculture

पशु सेवा विभाग
Department of Livestock Services

पशु क्वारेन्टाइन चेक पोष्ट
Animal Quarantine Check Post

घर पालुवा तथा जङ्गली पशुको लागि स्वास्थ्य प्रमाणपत्र
Health Certificate for Domestic or Wild animals

निकासी गर्ने देश  (Exporting Country) : ………………………….

मन्त्रालय  (Ministry) : ………………………………………………….

विभाग  (Department) : …………………………………………………

जिल्ला  (District) : ……………………………………………………..

१. पशु (हरू) को पहिचान (Identification of the animal/s) :

कानमा लगाईएको
चिन्ह (Ear Mark)

जात
(Breed)
लिङ्ग
(Sex)
उमेर
(Age)
२. पशु (हरू) को उत्पत्ति (Origin of the animal/s) :

निकासीकर्ताको नाम तथा ठेगाना (Name and address of exporter)
:……………………..

पशु (हरू) को उत्पत्ति स्थान (Place of origin of the animal/s) :
……………………………

३. पशु (हरू) को गन्तव्य स्थान (Destination of the animal/s) :

पाउनेको नाम र ठेगाना (Name and address of consignee) :
…………….………………..

ढुवानी साधनको प्रकृति तथा पहिचान (Nature and identification of
means of transport) : ………………..

४. सेनिटरी जानकारी (Sanitary information) :

तल सहिछाप गर्ने म भेटनरी अधिकृत यो प्रमाणित गर्दछु कि माथि उल्लेख
गरिएको पशु (हरू) आज …….. मा परीक्षण गर्दा (The undersigned
Official Veterinarian certifies that the animal/s described above and
examined on this day) :

कुनै पनि रोगको लक्षण नभएको पाइयो (shows/show no clinical sign of
disease);

निम्न आवश्यकताहरू पूरा गरेको पाइयो (आवश्यक भएमा) * (satisfies/ satisfy
the following requirements (if applicable)*

कार्यालयको छाप (Official stamp) :

जारी गरिएको स्थान (Issued at)………
मिति (on) : ………..

क्वारेन्टाइन अधिकृतको नाम तथा ठेगाना (Name and address of
quarantine Officer) :…………………

सहिछाप (Signature)……………………….

८यी शर्तहरू निकासी र पैठारी गर्ने मुलुकहरू बीच भेटनरी सेवा सम्बन्धी
सहमति भए अनुसार हुनेछ । (These conditions are agreed conditions
between the Veterinary Services of the importing and exporting countries)