फाराम–३

फाराम–३

(नियम १० को उपनियम (२) को खण्ड (ग) सँग सम्बन्धित)
पशुको वीर्यको लागि स्वास्थ्य प्रमाणपत्रको ढाँचा
नेपाल सरकार
Government of Nepal

िकृषि मन्त्रालय
Ministry of Agriculture

पशु सेवा विभाग
Department of Livestock Services

पशु क्वारेन्टाइन चेक पोष्ट
Animal Quarantine Check Post

पशुको वीर्यको लागि स्वास्थ्य प्रमाणपत्र
Health Certificate for Semen of animals

निकासी गर्ने मुलुक (Exporting Country) : …………………….

मन्त्रालय (Ministry) : ……………………………………………..

विभाग (Department) : ……………………………………………

जिल्ला (District) : ………………………………………………….

१. दाता पशुको बारेमा जानकारी (Information Concerning the Donor animal) :

जाती (Species) …………………………………………

जात (Breed) : …………………………….

नाम (Name) : …………………………….
जन्म मिति (Date of Birth) : ………………
जन्मस्थान (Place of Birth) : …………………
रजिष्टर्ड किताबमा दर्ता  (Registered entry in the Herd/stutbook) :
………………….
पशुलाई कृत्रिम गर्भाधानको लागि स्वीकृति पाएको मिति(Date of approval of
animal for AI purposes) : ……………….

२. वीर्य सम्बन्धी विवरण (Information Concerning the Semen) : ……………..
संकलन गरेको मिति (Date of Collection) : ………….
निकासी गरिने वीर्यको संख्या तथा प्याक (Quantity and Packaging of
Exporting Semen
) : ……………………………

३. वीर्यको उत्पत्ति (Origin of the Semen) :

कृत्रिम गर्भादान केन्द्र वा निकासी कर्ताको नाम र ठेगाना (Name and Address
of AI Center or Exporter
) : …………

४. वीर्यको गन्तव्य स्थान (Destination of the Semen) : ………

पाउनेको नाम र ठेगाना

(Name and Postal Address of Consignee) :……………………

ढुवानी गर्ने साधनको प्रकृति तथा पहिचान (Nature and Identification of
Means of Transport
) : ……………….

५. सेनीटरी जानकारी (Sanitary Information) :

तल सहिछाप गर्ने म भेटनरी अधिकृत यो प्रमाणित गर्दछु कि वीर्य संकलन
गरिएको पशुमा (The undersigned official veterinarian certifies that the
donor animal
)

वीर्य संकलन गर्ने दिनमा रोगको कुनै लक्षण देखिएको छैन (shows no sign of
disease on the day of collection
):

निम्न आवश्यकताहरू समेत पूरा गरेको छ (आवश्यक परेमा)
(satisfy/satisfies the following requirements (if applicable)*

कार्यालयको छाप (Official stamp) :

जारी गरिएको स्थान (Issued at) ……….
मिति (on) : ………….

क्वारेन्टाइन अधिकृतको नाम तथा ठेगाना (Name and address of Quarantine
Officer
) :………………….

सहिछाप (Signature) ……………………….

८ यी शर्तहरू निकासी र पैठारी गर्ने मुलुकहरू बीच भेटनरी सेवा सम्बन्धी
सहमति भए अनुसार हुनेछ (These conditions are agreed conditions
between the Veterinary Services of the importing and exporting
countries
)