फाराम–५

फाराम–५

(नियम १० को उपनियम (२) को खण्ड (ङ) सँग सम्बन्धित)
पशु आहारा, औद्योगिक वा औषधिको रुपमा प्रयोग हुने पशुजन्य पदार्थको लागि
सेनेटरी प्रमाणपत्रको ढाँचा
नेपाल सरकार
Government Of Nepal
कृषि मन्त्रालय
Ministry of Agriculture
पशु सेवा विभाग
Department of Livestock Services
पशु क्वारेन्टाइन चेक पोष्ट
Animal Quarantine Check post

पशु आहारा, औद्योगिक वा औषधिको रुपमा प्रयोग हुने पशुजन्य पदार्थको लागि सेनेटरी प्रमाणपत्र
Sanitary Certificate for Products of Animal Origin destined for use in Animal Feeding, or
for Industrial or Pharmaceutical use

निकासी गर्ने मुलुक (Exporting Country) : ………
मन्त्रालय (Ministry) : ……………………………
विभाग (Department) : ……………………………
जिल्ला (District) : ………………………………

१. पदार्थ को पहिचान (Identification of the product) :

पोकाको संख्या (Number of package) : ………………

पहिचान चिन्ह (Identification marks) : … ……………….

खुद तौल (Net weight) : ………………………………

२. पदार्थको उत्पत्ति (Orgin of the products):

पदार्थ उत्पादन भएको संस्थाको ठेगाना ( Address of the establishment of orgin)……………………………

३. पदार्थको गन्तव्य स्थान(Destination of the products):

उपरोक्त अनुसारको पदार्थ पठाइएको ठाउँ The above mentioned products is being
sent from) : ……………..

चलान भएको ठाउँ (place of dispatch)  सम्म (to) : ………

देश र गन्तव्य स्थान (country and place of destination)]

ढुवानी साधनको प्रकृति तथा पहिचान (Nature and identification of means of
transport) : ………………..

निकासी कर्ताको नाम र ठेगाना (Name and address of exporter): ………………….

पाउनेको नाम र ठेगाना (Name and address of consignee) : ………………………….

४. सेनेटरी जानकारी (Sanitary information) :

तल सहिछाप गर्ने म भेटनरी अधिकृत प्रमाणित गर्दछु कि माथि वर्णन गरिएको पदार्थले
निम्न आवश्यकताहरू पूरा गरेको छ (आवश्यक भएमा)ृ [The undersigned Official
Veterinarian certifies that the products described above satisfy the following
requirements (if applicable)]

कार्यालयको छाप (Official stamp) :

जारी गरिएको स्थान (Issued at) ………. मिति (on) ………..

क्वारेन्टाइन अधिकृतको नाम तथा ठेगाना (Name and address of Quarantine Officer)
…………………………….

सहिछाप (signature) ……………………………

यी शर्तहरू निकासी पैठारी गर्ने मुलुकहरू बीच भेटनरी सेवा सम्बन्धी सहमति भए
अनुसार हुनेछ (These conditions are agreed conditions between the Veterinary
Services of the importing and exporting countries)