फाराम–७

फाराम–७

(नियम १० को उपनियम (२) को खण्ड (छ) सँग सम्बन्धित)
पंक्षीका लागि स्वास्थ्य प्रमाणपत्रको ढाँचा
नेपाल सरकार
Government of Nepal

कृषि मन्त्रालय
Ministry of Agriculture

पशु सेवा विभाग
Department of Livistock Service

पशु क्वारेन्टाइन चेक पोष्ट
Animal Quarantine Check post

पंक्षीका लागि स्वास्थ्य प्रमाणपत्र
Animal Health Certificate for Birds

निकासी गर्ने मुलुक (Exporting Country) : ………

मन्त्रालय (Ministry) : ……………………………

विभाग (Department) : ……………………………

जिल्ला (District) : ………………………………

१. पंक्षीको पहिचान (Identification of the bird/s):

संख्या                        पहिचान                          चिन्ह                              लिंग                                    उमेर

(Number) (Marks) (Species) (sex) (Age)

२. पंक्षीको उत्पति (Orgin of the bird/s:

निकासीकर्ताको नाम र ठेगाना(Name and address of exporter)…………………………..

पंक्षीको उत्पत्ति स्थान (Destination of the birs/s):………………………………………

गन्तव्य मुलुक (Country of destination) : ………………
३. पंक्षीको गन्तव्य स्थान (Country of destination) : ………………
पाउनेको नाम र ठेगाना (Name and address of consignee) :…………………………

ढुवानी साधनको प्रकृति तथा पहिचान (Nature and identification of means of
transport) :………………

गन्तव्य मुलुक (Country of destination) ……………….

४. सेनिटरी जानकारी (Sanitary information) :

तल सहिछाप गर्ने म भेटनरी अधिकृत प्रमाणित गर्दछु कि आजका मितिमा परीक्षण
गरिएको माथि उल्लेखित पंक्षीमा (The undersigned Official Veterinarian certifies that
the bird/s described above and examined on this day) :

कुनै पनि रोगका लक्षणहरू छैनन् (show/s no clinical sign of disease);
निम्न आवश्यकताहरू पूरा गरेका छन् (आवश्यक भएमा) (satisfy/ies the
following requirements). (if applicable)

कार्यालयको छाप (Official stamp) :

जारी गरिएको स्थान (Issued at) ………. मिति (on) ………..
क्वारेन्टाइन अधिकृतको नाम तथा ठेगाना (Name and address of Quarantine Officer)
……………………………….

सहिछाप (Signature) ………………………

यी शर्तहरू निकासी पैठारी गर्ने मुलुकका बीच भेटनरी सेवा सम्बन्धी सहमति भए
अनुसार हुनेछ (These conditions are agreed conditions between the Veterinary
Services of the importing and exporting countries)