अनुसूची–१९

अनुसूची–१९

अनुसूची–१९
(नियम ३२ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
विषय ः नाम ढाँटी मतदान गर्न आएकोमा गरेको दावि विरोध ।
श्री मतदान अधिकृत,
……………. मतदान केन्द्र,
………… गा.वि.स.÷न.पा. वडा ……………,
…………. नं. निर्वाचन क्षेत्र,
……………… जिल्ला ।

श्री ………………………………………… को पत्नी÷छोरा÷छोरीको नाममा मतदान गर्न उपस्थित व्यक्ति वास्तविक मतदाता नभई नाम ढाँटी मतदान गर्न आएकोले रु. ५०÷– (पचास) नगद धरौटी राखी निजलाई मतदान गर्नबाट रोकी पाउन यो निवेदन गरेको छु ।

निवेदक …………………… राजनीतिक दल वा उम्मेदवारको प्रतिनिधिको
सही ः
पूरा नाम ः
ठेगाना ः