अनुसुची–१७ (नियम ४६ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अनुसुची–१७ (नियम ४६ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार
भन्सार विभाग
भन्सार कार्यालय, ………….
मुद्रा वा धारक विनिमयपत्र उद्घोषणको ढाँचा
उद्घोषण गर्नेको नामः
स्थायी र कार्यस्थल वा बसोबासको पूरा ठेगानाः
राहदानी हुनेको रादानी नंं. र देशको नामः
नेपालभित्र आएको वा बाहिर जाने यातायातको साधन र सो को नम्बरः

माथि उल्लिखित विवरण सही सत्य रहेको छ । यस भन्दा फरक मुद्रा वा धारक विनिमयपत्र मसँग रहेको छैन । उक्त मुद्रा वा धारक विनिमयपत्र कुनै गैरकानूनी कार्यबाट आर्जन भएको होइन । मैले गलत घोषणा गरे गराए वा लुकाए छिपाएको छैन । यसमा लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

 

घोषणा गर्नेको हस्ताक्षरः
मितिः