अनुसूची–१(नियम ३ को उपनियम (१) र (३), नियम ४ को उपनियम (१) र नियम १६ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अनुसूची–१(नियम ३ को उपनियम (१) र (३), नियम ४ को उपनियम (१) र नियम १६ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्री प्रमुख जिल्ला अधिकारीज्यू,
जिल्ला प्रशासन कार्यालय,
………………………….. ।
विषयः– नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्र पाउँ ।
महोदय,
म वंशजको नाताले÷जन्मका आधारले नेपाली नागरिक भएकोले देहायको विवरण खोली
नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्र पाउनको लागि सिफारिस साथ रु.५।– को टिकट टाँसी यो निवेदन
पत्र पेश गरेको छु । मैले यसअघि नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्र लिएको छैन ।

गाउगाउँ विकास समिति/उप/महा/नगरपालिकाको सिफारिस
……………….गाउँ विकास समिति/नगरपालिका/उपमहानगरपालिका/महानगरपालिका
वडा नं. …………मा मिति…………………………मा जन्म भई हाल गाउँ विकास
समिति/नगरपालिका/उपमहानगरपालिका/महानगरपालिका वडा नं…………………मा स्थायी
रूपमा बसोबास गरी आएका यसमा लेखिएका श्रीमान्÷श्रीमती…………………………….को
छोरा/छोरी/पत्नी वर्ष………..को श्री/सुश्री/श्रीमती………………………………………लाई म
राम्ररी चिन्दछु । उपर्युक्त लेखिए बमोजिमको निजको व्यहोरा मैले जानेबुझेसम्म साँचो हो ।
निजलाई वंशज/जन्मका आधारले नागरिकताको प्रमाणपत्र दिए हुन्छ । उक्त विवरण झुट्टा ठहरे
कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
मितिः– सिफारिस गर्नेकोः–
कार्यालयको नाम र छापः– ………. दस्तखतः– ……………………………
…………………………………… नाम, थरः– …………………………..
पदः– ………………………………..

……………………….. गाउँ विकास समिति/उप/महा/नगरपालिकाबाट सर्जमिन र सनाखतका
लागि प्रेषित
…………………….गाउँ विकास समिति/नगरपालिका/उपमहानगरपालिका/महानगरपालिका
वडा नं………बस्ने………………………………………………को छोरा/छोरी/पत्नी वर्ष………को
श्री/सुश्री/श्रीमती…………………………………………………ले ऐन र नियमले तोकेको प्रमाण
पेश गर्न नसकेकोले निजलाई स्थलगत सर्जमीन र सनाखतको प्रक्रिया अवलम्वन गरी वंशजको
नाता/जन्मको आधारमा नागरिकता सम्बन्धी निर्णय हुन प्रेषित गरिएको छ ।
मितिः–
कार्यालयको छापः– …………………….. दस्तखतः– ……………………………
………………………………………….. नाम, थरः–…………………………….
पदः–…………………………………..
कार्यालयले भर्ने