अनुसूची–४ (नियम १० को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अनुसूची–४ (नियम १० को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्री नेपाल सरकार
………………. मन्त्रालय ।

महोदय,

सम्पत्ति शुद्धीकरण (मनी लाउण्डरिङ्ग) निवारण ऐन, २०६४ बमोजिम नेपाल सरकार, गृह मन्त्रालयले जारी गरेको सूचीमा मेरो/हाम्रो नाम नपरेको भए तापनि सोही कारण देखाएर मेरो/हाम्रो देहाय बमोजिमको सम्पत्ति वा कोष रोक्का हुन गएको वा सोको कारणबाट मेरो/हाम्रो हकहितमा असर पर्न गएकोले मेरो/हाम्रो हकभोग जतिको रोक्का सम्पत्ति वा कोष फुकुवा गरिदिन वा रोक्का सम्पत्ति वा कोषबाट मैले/हामीले पाउने जति उपलब्ध गराई दिनु हुन अनुरोध गर्दछु ।

सम्पत्ति वा कोषको विवरणः
१.
२.
३.

सम्पत्ति वा कोष फुकुवा हुनु पर्ने आधार, कागज र प्रमाणः
१.
२.
३.

निवेदक,
नाम थरः
ठेगानाः