अनुसूची – ५ (दफा ४ को उपदफा (१) र (७) सँग सम्बन्धित) जाहेरी दरखास्तको ढाँचा

अनुसूची – ५ (दफा ४ को उपदफा (१) र (७) सँग सम्बन्धित) जाहेरी दरखास्तको ढाँचा

अनुसूची – ५
(दफा ४ को उपदफा (१) र (७) सँग सम्बन्धित)
जाहेरी दरखास्तको ढाँचा

श्री ………………………………….मा पेश गरेको प्रहरी कार्यालयले भर्ने

(प्रहरी कार्यालयको नाम र ठेगाना) दर्ता नंः–

दर्ता मितिः–
१. जाहेरी दरखास्त वा सूचना दिने ब्यक्तिको नाम, थर र ठेगाना (टोल सहित) फोन नम्बरः–

२. कुन कानून वा मुद्दाबारे दरखास्त वा सूचना गरेको होः–

३. कसूर गर्ने ब्यक्तिको नाम, थर र ठेगाना (टोल सहित)ः

४. कसूर गर्ने ब्यक्तिको बाबु/आमाको नामः–

५. कसूर गर्ने ब्यक्तिको हुलिया र परिचय खुल्ने अन्य विवरणः–

६. कसूर सम्बन्धी विवरणः
(क) कसूर भएको वा भइरहेको वा हुन लागेको स्थान, ठाउँ, मिति र समय,

(ख) कसूरसँग सम्बन्धित घटनाको विवरण,

(ग) कसूरको प्रकृति र कसूरसँग सम्बन्धित अन्य विवरण,

(घ) कसूरसँग सम्बन्धित सवुद प्रमाण,

(ङ) कसूरसँग सम्बन्धित अन्य विवरण ।

७. यो दरखास्तको व्यहोरा ठिक साँचो छ, झुट्टा व्यहोरा लेखेको ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
प्रहरीद्वारा अनुसन्धान हुँदा वा अदालतमा मुद्दा चल्दाको बखत उपस्थित हुनु पर्ने जनाउ पाए सो बमोजिम उपस्थित हुनेछु ।

जाहेरी वा सूचना दिने ब्यक्तिकोः

सहीः–

मितिः