परिच्छेद–२ स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम

परिच्छेद–२ स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम

३. स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने :

(१) प्रत्येक नेपाली नागरिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुनु पर्नेछ ।

(२) नवजात शिशु, बालबालिका, जेष्ठ नागरिक, अपाङ्गता भएका व्यक्ति तथा अशक्तलाई स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध गर्नु निजको संरक्षक तथा अभिभावकको कर्तव्य हुनेछ ।

(३) वृद्घाश्रम, अनाथालय, बाल सुधार गृह लगायतका संस्थाहरूमा आश्रित व्यक्तिलाई स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध गर्नु त्यस्तो संस्थाको व्यवस्थापकको कर्तव्य हुनेछ ।

(४) प्रचलित कानून बमोजिम राष्ट्र सेवक मानिने व्यक्ति तथा बैदेशिक रोजगारीमा जाने कामदारको परिवारले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुनु पर्नेछ ।

(५) प्रचलित कानून बमोजिम स्थापना भएका तोकिएका संस्थाले सो संस्थामा कार्यरत व्यक्तिलाई स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध गराउनु पर्नेछ ।

(६) यस दफा बमोजिम स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने परिवारलाई बोर्डले तोकिए बमोजिम स्वास्थ्य बीमा लेख जारी गर्नेछ ।

(७) उपदफा (६) बमोजिमको स्वास्थ्य बीमा लेखमा बीमितले प्राप्त गर्ने सेवा, सेवा उपयोग गरे बापत बुझाउनु पर्ने योगदान रकम लगायतका विषय समावेश हुनेछन ।

४. परिवारलाई इकाई मानिने : (१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने प्रयोजनका लागि परिवारलाई इकाई मानिनेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिम स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने प्रक्रिया सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

५. सेवा :

(१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अन्तर्गत देहायको सुबिधा प्रदान हुनेछ

(क) योग, पोषण शिक्षा, बानी व्यहोरा सुधार, मनो–सामाजिक परामर्श जस्ता प्रवद्र्धनात्मक सेवा,

(ख) खोप, परिवार नियोजन, सुरक्षित मातृत्व जस्ता प्रतिकारात्मक सेवा,

(ग) बहिरङ्ग, भर्ना उपचार, आकस्मिक, शल्यक्रिया, औषधि, स्वास्थ्य सहायता उपकरण जस्ता उपचारात्मक सेवा ,

(घ) निदानात्मक वा पुनस्र्थापना सम्बन्धी सेवा,

(ङ) एम्बुलेन्स सेवा,

(च) तोकिए बमोजिमका अन्य सेवा ।

(२) उपदफा (१) मा जुनसुकै कुरा लेखिएको भए तापनि कुनै व्यक्तिलाई निःशुल्क रूपमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा तथा प्रचलित कानून बमोजिम पाएको कुनै स्वास्थ्य सेवा लिन बाधा पुगेकोमानिने छैन ।

स्पष्टीकरण : यस उपदफाको प्रयोजनको लागि “आधारभूत स्वास्थ्य सेवा” भन्नाले नेपाल सरकारले तोके बमोजिमको स्वास्थ्य सेवा सम्झनु पर्छ ।

६. स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा समावेश नहुने सेवा :

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अन्तर्गत देहायको सेवा समावेश हुने छैन :–

(क) तोकिएको मूल्य भन्दा बढी रकमका चस्मा, श्रवणयन्त्र लगायतका स्वास्थ्य सम्बन्धी सहायक यन्त्र,

(ख) प्लास्टिक सर्जरी,

(ग) कृत्रिम गर्भाधान सेवा,

(घ) तोकिए बमोजिमका अन्य सेवा ।

७. योगदान रकम तथा सह–भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था :

(१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुँदा लाग्ने योगदान रकम, सह–भुक्तानी तथा भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।तर योगदान रकम वार्षिक आय समेतको आधारमा तोकिनेछ ।

(२) उपदफा (१) मा जुनसुकै कुरा लेखिएको भए तापनि नेपाल सरकार, प्रदेश सरकार तथा स्थानीय सरकारले आर्थिक रूपले विपन्न तथा गरिब लगायतका लक्षित वर्गको योगदान रकम बापतको रकम तोकिए बमोजिम व्यहोर्नेछ ।

८. स्वास्थ्य बीमा सुबिधाको प्रयोग :

बीमितले यस ऐन बमोजिम प्राप्त गरेको स्वास्थ्य बीमाको सुबिधा आफूले मात्र प्रयोग गर्नु पर्नेछ ।

९. बोर्डसँग सम्झौता गर्नु पर्ने :

(१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्न चाहने सेवा प्रदायकले तोकिए बमोजिम बोर्डसँग सम्झौता गर्नु पर्नेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिम गरिने सम्झौतामा उल्लेख गर्नु पर्ने विषय, सेवा प्रदायकले पालना गर्नु पर्ने शर्त तथा पूरा गर्नु पर्ने मापदण्ड सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

(३) उपदफा (१) बमोजिम सम्झौता भएपछि सेवा प्रदायकले सम्झौता बमोजिमको सेवा बीमितलाई उपलब्ध गराउनु पर्नेछ ।

(४) उपदफा (१) बमोजिम गरिएको सम्झौताको अवधि पाँच वर्षको हुनेछ ।

(५) उपदफा (४) बमोजिमको अवधि समाप्त हुन भन्दा तीन महिना अगावै सेवा प्रदायकले सम्झौता नवीकरण गर्नु पर्नेछ ।

१०. स्वास्थ्य सेवा लिनु पर्ने :

(१) बीमितले दफा २ को खण्ड (ठ) को उपखण्ड (१) बमोजिमको स्वास्थ्य संस्थाबाट स्वास्थ्य सेवा लिनु पर्नेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिमको स्वास्थ्य संस्थाले बीमितलाई आवश्यक सेवा उपलब्ध गराउन नसक्ने भएमा सोही व्यहोरा उल्लेख गरी त्यस्तो सेवा उपलब्ध हुने स्वास्थ्य संस्थामा पे्रषण गर्नु पर्नेछ ।

(३) उपदफा (२) बमोजिम प्रेषण भई आएका बीमितलाई सम्बन्धित स्वास्थ्य संस्थाले प्राथमिकताका साथ सेवा प्रदान गर्नु पर्नेछ ।

(४) स्वास्थ्य सेवा लिने सम्बन्धी अन्य व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

११. भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था :

बोर्डले सेवा प्रदायकबाट प्रदान भएको सेवा बापतको भुक्तानी देहायको आधारमा गर्नेछ:-

(क) क्यापिटेशन शुल्क,

(ख) प्रति केस रकम (केस रेट),

(ग) प्रति सेवा शुल्क,

(घ) तोकिए बमोजिमका अन्य उपयुक्त आधार ।

१२. सम्झौता रद्द गर्नु पर्ने :

(१) दफा ९ बमोजिम बोर्डले सेवा प्रदायकसँग गरेको सम्झौता देहायको अवस्थामा रद्द गर्नेछ:-

(क) निजले दफा ९ को उपदफा (५) बमोजिमको अवधिभित्र सम्झौता नवीकरण नगरेमा,

(ख) निजले सम्झौता अनुसार बीमितलाइ सेवा प्रदान नगरेमा,

(ग) निजले सम्झौतामा उल्लिखित शर्त बारम्बार उल्लङ्घन गरेमा,

(घ) निजले पालना गर्नु पर्ने राष्ट्रिय उपचार पद्धति नअपनाएमा,

(ङ) निजले झुट्टा कागजात वा विवरण बनाई भुक्तानी माग गरेमा,

(च) बोर्डले निर्धारण गरेका मापदण्ड वा सेवाका अन्य शर्त पालना नगरेमा,

(छ) तोकिए बमोजिमका अन्य आधारमा ।

(२) उपदफा (१) बमोजिम सम्झौता रद्द गर्नु अघि बोर्डले सम्बन्धित सेवा प्रदायकलाई आफ्नो सफाई पेश गर्ने मनासिब मौका दिनु पर्नेछ ।