अनुसूची–१ चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीको नाम सूचीकृत गर्नको लागि दिईने निवेदन

अनुसूची–१ चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीको नाम सूचीकृत गर्नको लागि दिईने निवेदन

अनुसूची–१
(दफा ३ को उपदफा (२) सँग सम्बन्धित)
चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीको नाम सूचीकृत गर्नको लागि दिईने निवेदन

श्रीमान् महानिर्देशकज्यू/श्रीमान् प्रमुखज्यू,
स्वास्थ्य सेवा विभाग/जिल्ला स्वास्थ्य कार्यालय ।

विषय ः नाम सूचीकृत गरी पाउँ ।

सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रदान गर्ने प्रयोजनको लागि खडा गरिएको सूचीमा मेरो नाम समावेश गर्न देहायको विवरण खुलाइ सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रक्रिया, २०६० को दफा ३ को उपदफा (२) बमोजिम यो निवेदन दिएको छु ।

विवरण
१. निवेदन दिनेको नाम र ठेगाना ः–
२. आफ्नो नाम दर्ता भएको व्यावसायिक परिषद्को नाम ः–
३. व्यावसायिक परिषद्को दर्ता नं. र दर्ता मिति ः–

४. शैक्ष्ँिक योग्यता ः–
(क)
(ख)
(ग)

५. तालिम ः–
(क)
(ख)
(ग)

६. सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रदान गर्दा मुलुकी ऐन ज्यान सम्बन्धीको महल र यो प्रक्रियामा उल्लेख भए बमोजिमको व्यवस्था र पेशागत आचरणको पालना गर्नेछु ।

७. सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रक्रिया, २०६० बमोजिम सूचीकृत स्वास्थ्य संस्था मार्फत सेवा प्रदान गर्नेछु ।

निवेदकको,–

हस्ताक्षर ः–

मिति ः–
नाम ः–