अनुसूची–४ स्वास्थ्य संस्थाको नाम सूचीकृत गराउन दिइने निवेदन

अनुसूची–४ स्वास्थ्य संस्थाको नाम सूचीकृत गराउन दिइने निवेदन

अनुसूची–४
(दफा ५को उपदफा (२) सँग सम्बन्धित)
स्वास्थ्य संस्थाको नाम सूचीकृत गराउन दिइने निवेदन

श्रीमान् महानिर्देशकज्यू/श्रीमान् प्रमुखज्यू,

स्वास्थ्य सेवा विभाग / …………. स्वास्थ्य कार्यालय ।

विषय ः स्वास्थ्य संस्थाको नाम सूचीकृत गराइपाउँ ।

सुरक्षित गर्भपतन सेवा उपलब्ध गराउनको लागि यस संस्थाको नाम सूचीकृत गराइ पाउन देहायको विवरण खुलाइ सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रक्रिया, २०६० को दफा ५ को उपदफा (२) बमोजिम यो निवेदन दिएको छु÷छौं ।

१. स्वास्थ्य संस्थाको नाम र ठेगाना ः–
२. स्वास्थ्य संस्था दर्ता भएको कार्यालय ः–
३. स्वास्थ्य संस्थाको दर्ता नं. र मिति ः–
४. स्वास्थ्य संस्थाले सञ्चालन गर्ने गरेको अन्य सेवा ः–
५. स्वास्थ्य संस्थाको प्रमुख पदाधिकारीको नाम र थर ः–

६. स्वास्थ्य संस्थाबाट सुरक्षित गर्भपतन सञ्चालन गर्दा मुलुकी ऐन ज्यान सम्बन्धीको महलको

२८ख. नं. तथा यस प्रक्रियामा उल्लेख भए बमोजिमको व्यवस्थाको पालना गर्नेछु÷छौं ।
७. स्वास्थ्य संस्थाबाट अन्य सेवा सञ्चालन गर्न दिएको पत्र संख्या र मिति ः–
८. स्वास्थ्य संस्थाबाट पछिल्लो पल्ट त्यस संस्थाको अनुगमन भएको मिति ः–

मिति ः–                                                                             निवेदकको,–
स्वास्थ्य संस्थाको छाप ः–                                                       सही ः–
नाम ः–
दर्जा ः–